אסתמה

שגיאות פרמטריות בתבנית:מחלה
פרמטרים [ ICD9, שם בלועזית ] לא מופיעים בהגדרת התבנית
פרמטרים ריקים [ DSM-5 ] לא מופיעים בהגדרת התבנית

אסתמה

קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	article/296301
DiseasesDB	1006
MeSH	D001249
MedlinePlus	000141
OMIM	600807
סיווגים
ICD-10	J45

משאף טיפוסי

אַסְתְּמָה (יש הכותבים אַסְטְמָה; מיוונית, "נשימה כבדה"; נקראת גם קצרת (הנשימה) או גנחת (הסימפונות)) היא מחלה ריאתית כרונית חסימתית התקפית. ההתקפים נגרמים בדרך כלל עקב אלרגיה. ריר צמיגי המופרש מדפנות קנה הנשימה חוסם את הקנה ומקשה על הוצאת אוויר מהריאות. חולי אסתמה עשויים לסבול מנשימה כבדה עם "צפצופים", קוצר נשימה, שיעול כרוני, וסיבולת לב-ריאה נמוכה. אסתמה נגרמת על ידי שילוב של גורמים תורשתיים עם גורמים סביבתיים כמו אלרגיה, זיהום אוויר ועוד. אסתמה אינה מחלה פסיכוסומטית אלא בעיה דלקתית בדרכי הנשימה. לגורמים נפשיים עשויה להיות השפעה חלקית בלבד על מהלך המחלה.

אבחון האסתמה נעשה על ידי בחינת תפקודי ריאה באמצעות ספירומטריה.

תפקודי ריאות נמוכים בעת מנוחה יכולים ללמד על אסתמה קשה וכרונית, אם כי גם אסתמה הבאה לידי ביטוי בהתקפים בלבד היא מסוכנת.

אפידמיולוגיה

אסתמה היא תסמונת המאופיינת בחסימת דרכי האוויר. התסמונת, שהיא לרוב הפיכה, נובעת בין היתר מדלקת כרונית של דרכי הנשימה העליונות. אסתמה היא אחת המחלות הכרוניות השכיחות ביותר בעולם, וככל הנראה פוגעת בכ-300 מיליון איש ברחבי העולם. השכיחות של המחלה מוערכת בכ-10% אצל מבוגרים ו-15% מהילדים. אסתמה יכולה להיות מאובחנת בכל גיל, כשהגיל הנפוץ ביותר לאבחונה הוא גיל 3. אצל ילדים, בנים חולים פי 2 מבנות במחלה, אולם אצל מבוגרים השכיחות משתווה, כאשר חלק מן הילדים מחלימים מן המחלה או הופכים להיות א-סימפטומטיים (ללא סימפטומים של המחלה) בבגרותם.

סיבות

ככל הנראה מחלת האסתמה היא מחלה הטרוגנית, כלומר לרוב כתוצאה ממספר סיבות שונות הכוללות גורמים סביבתיים כמו גם גורמים גנטיים. קיימים מספר גורמי סיכון הקשורים להתפתחות של אסתמה:

• אטופיה (Atopy) (מיוונית- מיוחד, שונה, בהקשר רפואי- קשור לתגובה אלרגית) היא גורם סיכון מרכזי להתפתחות של אסתמה. לרוב, חולי אסתמה סובלים ממחלות אטופיות אחרות, הכוללות נזלת אלרגית (אצל 80% מחולי האסתמה), ואטופיק דרמטיטיס. האלרגנים המביאים להתרחשות התגובה האטופית הם לרוב חלבונים מסוימים, בעיקר כאלו המגיעים מקרדית אבק הבית, פרוות כלבים וחתולים, מקקים, אבקת פרחים ודשא. הסיבה לאטופיות קשורה לנטיה גנטית הכוללת יצירה של נוגדני IgE ספציפיים. מיעוט מן החולים אינם מציגים תסמינים אטופיים, וחלקם מפתחים "אסתמה של הבגרות" או adult-onset asthma- ככל הנראה מצב זה קשור או דומה למאפיינים מסוימים של אסתמה אטופית, לרבות יצור מקומי של נוגדנים בדרכי הנשימה.

• גנטיקה- למחלת האסתמה יש הקשר גנטי, ומחקרים על תאומים הצביעו על עובדה זו, כאשר גם חומרת האסתמה קשורה להסבר גנטי, כאשר המחלה היא פוליגנית, דהיינו לא נמצא גן יחיד אשר מביא למחלה. העדויות החזקות ביותר כוללות פולימורפיזם של תאי T helper 2) TH2) והאינטרלוקינים (IL-4, IL-5, IL-9 ו- IL-13) המקושרים עם אטופיה (לעיל).

• חיידקים, וירוסים, זיהום אוויר וחשיפה תעסוקתית- קיים קשר מסוים בין זיהומים לבין החרפות או התקפי אסתמה, כאשר נצפה קשר מסוים בין נגיף ה- RSV אצל תינוקות ופעוטות ובין התפתחות של אסתמה לאחר מכן. החרפות של אסתמה ("התקפי אסתמה") מקושרות גם עם וירוסים כגון קורנו-וירוס ורינו-וירוס. זיהומי אוויר שונים יכולים להביא לגירוי התקפי אסתמה, אולם תפקידם בהופעת האסתמה מלכתחילה איננו ברור מאחר שמחקרים תצפיתיים שונים הראו תוצאות שונות- ככל הנראה לעישון פסיבי יש איזשהו תפקיד בכך. חשיפה תעסוקתית בעבודה (מפעלים שונים וכדומה) כוללת חשיפה אצל למעלה מ-200 חומרים אשר עלולים להביא להתקפי אסתמה, וניתן לחשוד בחשיפה כאמור כאשר המטופל מציין כי הוא חש טוב יותר בסופי שבוע.

• תיאורית "ההיגיינה" (Hygiene Hypothesis) היא תאוריה שהתפתחה לאור תצפיות שהראו כי ילדים עם אחים גדולים פחות חשופים למחלת האסתמה. התאוריה גורסת, כי חשיפה מועטה יותר לחיידקים במהלך הילדות משפיעה דווקא לרעה על התפתחות האסתמה, היות שהיא גורמת לכך שקיימת תגובה חיסונית מופחתת הכוללת תאי חיסון השייכים ל- TH1, ויותר תגובה של תאי TH2 המעורבים בין היתר במנגנון התפתחות האסתמה.

• אלרגנים הם טריגרים נפוצים להתפתחות התקף אסתמה- חשיפה לקרדית אבק הבית, למשל, קשורה בסיכון לפתח אסתמה. חשיפה לבעלי חיים, בעיקר לחתולים, נמצאה גם היא קשורה לפיתוח אסתמה אם כי חשיפה מוקדמת לחתולים דווקא הראתה יכולת הגנה מפני אסתמה.

• דיאטה ותזונה- השמנה מהווה גורם סיכון להתפתחות של אסתמה, בעיקר אצל נשים, אם כי המנגנון להתפתחות האסתמה במקרים אלו אינו ברור. בנוסף, קיימים מספר מחקרים הקושרים מחסור בוויטמינים שונים או בחומרים נוגדי חמצון והתפתחות של אסתמה, אולם מחקרים אלה לא אומתו.

• עישון - מחקר שנערך באימפריאל קולג' שבריטניה הראה כי קיים מתאם בין מידת החשיפה לעישון, לבין כמות התקפי האסתמה החמורים במדינה.

פתופיזיולוגיה

התהליך המתרחש במחלת האסתמה הוא הגבלה של זרימת האוויר לריאות עקב היצרות של דרכי הנשימה, וגם היווצרות בצקת וגודש של דרכי הנשימה ויצירה עודפת של ריר. התוצאה היא ירידה ביכולת המטופל לנשוף נפח אוויר מסוים בהשוואה לאנשים בריאים (אשר בא לידי ביטוי בירידה בערכים כגון FEV1- מידת היכולת של מטופל לנשוף אוויר במאמץ במהלך השנייה הראשונה, וכן ירידה ב- peak expiratory flow (להלן- PEF ) כמו גם עליה בתנגודת דרכי האוויר). במצבים חמורים יותר, יש "כליאה של אוויר" או air trapping בריאות והגדלה של הנפח השאריתי בריאות- residual volume. רגישות יתר של דרכי האוויר (באנגלית- Airway Hyperresponsiveness) היא מאפיין פיזיולוגי של אסתמה המתבטא בתגובה עודפת או מוגזמת של דרכי האוויר לטריגרים שונים. מכאן שאחת ממטרות הטיפול היא להפחית את תגובת יתר הרגישות הזו. מספר מאפיינים פתולוגיים נמצאים בדרכי הנשימה של חולי אסתמה:

• המוקוזה (השכבה העליונה) המצפה את דרכי הנשימה מוסננת בתאי דם לבנים מסוג לימפוציטים T, וכן אאוזינופילים פעילים והפעלה של תאי מאסט. מידת הדלקת הקיימת איננה בהכרח קשורה למידת חומרת האסתמה, ונמצא כי רמות הדלקת מופחתות על ידי טיפול בסטרואידים.

• קיימת התעבות של ממברנת הבסיס לאור הצטברות של קולגן- הסיבה לכך היא שאאוזינופילים, המעורבים בהתפתחות הדלקת, משחררים גורמים פיברינוגניים אשר מעודדים יצירת שכבת קולגן כאמור. מבחינה מקרוסקופית, דרכי הנשימה עצמן נראות מוצרות ואדמומיות.

• תאי האפיתל עצמם המצפים את דרכי האוויר הם שבריריים ומידת היקשרותם לקירות דרכי האוויר היא מועטה יחסית, כאשר יש כמות מוגברת של תאי אפיתל הנמצאים ממש בתוך דרכי הנשימה (הלומן עצמו).

• באסתמה מסוכנת (אשר עלולה להסתיים במות החולה) נמצא כי קירות דרכי האוויר הם מעובים ואדמומיים, ולעיתים יש חסימה שלהם על ידי פקק רירי אשר מורכב מגליקופרוטאינים המופרשים מתאים מיוחדים (goblet cells) ומתאי פלסמה.

• בתאי השריר החלק מסביב לדרכי הנשימה נראית היפרטרופיה והיפרפלזיה (הגדלה) ככל הנראה לאור גירוי השריר החלק על ידי גורמי גדילה מסוימים המופרשים מתאי דלקת או תאי אפיתל.

• יש עליה במספר כלי הדם הנמצאים בשכבת המוקוזה אצל חולי אסתמה. עליה בנפח כלי הדם באזור תורמת אף היא להיצרות דרכי האוויר, כאשר לתאי הדלקת עצמם יש גישה טובה יותר לאזור ומכאן להתפתחות של בצקת וריר.

תהליך התפתחות המחלה

בעבר, במהלך השנים 1930–1950, נהוג היה להאמין כי אסתמה היא מחלה פסיכוסומטית אשר נגרמת ככל הנראה מסיבות פסיכולוגיות ואשר הטיפול בה צריך להיעשות על ידי פסיכואנליזה ו"שיחות ריפוי". לאחר מכן נצפתה תגובה טובה למרחיבי סמפונות, והתפתחות תרופות כגון סטרואידים אשר מדכאות את פעילות תאי הדלקת המעורבים במחלה הביאה להבנה כי הבסיס למחלה הוא למעשה דלקת כרונית של דרכי הנשימה. בדרך כלל נהוג לציין כי אסתמה היא מחלה הפיכה, דהיינו היצרות דרכי האוויר היא הפיכה באמצעות טיפול ובין התקף להתקף. עם זאת, נמצא כי אצל מיעוט מן החולים, בעיקר אלו החולים באסתמה קשה, קיים תהליך בלתי הפיך המביא לשינוי או Remodeling של קוטר דרכי הנשימה כך שנוצרת היצרות בלתי הפיכה שלהם עם השנים.

התהליך הדלקתי עצמו המתרחש במחלת האסתמה משתרע מצינור קנה הנשימה (הטרכיאה) ועד לברונכיולים (הסמפונות) הסופיים בריאה, כאשר הדלקת קיימת בעיקר באזורים המכוסים בסחוס- כלומר בברונכים (הסמפונות, צינורות קני הנשימה המובילים לריאות). התגובה הדלקתית הזו קשורה ביתר רגישות של דרכי האוויר- airway hyperresponsiveness- ומביאה לתהליך דלקתי כרוני אשר קיים במשך שנים אצל חולי האסתמה. על גבי תהליך דלקתי זה, יש החרפות הידועות כ"התקפי אסתמה". קיימים מספר תאי דלקת המתווכים בתהליך זה ואשר יפורטו להלן, כאשר ההבנה המשמעותית בטיפול במחלת האסתמה היא שהטיפול הנכון אצל חלק מן החולים כולל לא רק טיפול במהלך התקף (על ידי שאיפת תרופות המרחיבות את דרכי הנשימה כגון וונטולין) אלא טיפול קבוע באמצעות סטרואידים או תרופות נוגדות דלקת אחרות, שמטרתן להביא לירידה במספר תאי הדלקת ובכך להביא לטיפול מניעתי יעיל במחלה.

תאי הדלקת המתווכים בפעילות הדלקתית הקיימת אצל חולי אסתמה הם:

• תאי מאסט (תאי פיטום) הם תאים חשובים ביצירת התקף האסתמה כפי שהוא בא לידי ביטוי בהצרת קנה הנשימה והופעת התסמינים הספציפיים כגון קוצר נשימה. תאים אלו משופעלים על ידי נוגדנים מסוג IgE, אשר נקשרים אליהם כאשר קיים טריגר אלרגני כלשהו. ההיקשרות הזו מביאה לשחרור של מספר חומרים מתאי המאסט (היסטמין, פרוסטגלנדין, ציטוקינים, כימוקינים ועוד) אשר בתורם מביאים בין היתר לכיווץ דרכי הנשימה.

• אאוזינופילים הם תאי דם לבנים המעורבים באופן קלאסי במצבי אסתמה. שאיפה של אלרגנים שונים מביאה לעליה במספר האאוזינופילים, אשר מביאים לתהליך של יתר רגישות בדרכי האוויר וגם להתפתחות Remodeling של דרכי האוויר עצמן, ככל הנראה.

• לימפוציטים מסוג T משחקים תפקיד חשוב ביצירת התהליך הדלקתי על ידי שחרור של ציטוקינים שונים, המביאים לגיוס של אאוזינופילים ותאי מאסט בדרכי האוויר, כמו גם גיוס של נוגדנים מסוג IgE. הציטוקינים המעורבים בתהליך הם ציטוקינים מסוג IL-4, IL-5 ו- IL-13.

• מקרופאגים ותאים דנדריטיים משחקים גם הם תפקיד ביצירת התהליך הדלקתי.

תאי הדלקת המפורטים לעיל, מביאים למכלול של תהליכים ולשחרור של מתווכים דלקתיים שונים (כגון היסטמין, פרוטגלנדין, לויקוטראנים, נזק חמצוני, NO וכדומה) אשר בסופו של דבר מיתרגמים לכיווץ שריר הנשימה החלק ומכאן כיווץ דרכי הנשימה, עליה בייצור ריר בדרכי הנשימה וכן גיוס תאי דלקת רבים נוספים התורמים לתהליך עצמו.

טריגרים המביאים ל"התקף אסתמה"

• אלרגנים שונים (קרדית אבק הבית, פרוות חתולים, כלבים, אבקות פרחים וכדומה)

• מזהמים שונים- העיקריים ביניהם וירוס RSV, קורנווירוס, רינו-וירוס. בנוסף גם זיהום אוויר (אוזון, סולפור דיאוקסיד וכדומה), וכן "אסתמה תעסוקתית" הנגרמת כתוצאה מחשיפה לאלרגנים שונים במקום העבודה.

• תרופות מסוג חוסמי בטא- תרופות אלו מביאות לכיווץ דרכי הנשימה והן אסורות בשימוש אצל חולי אסתמה, גם תרופות המשמשות לטיפול מקומי- כגון טיפות עיניים מסוג טימולול- עלולות להביא להחרפה והתקף. אספירין היא תרופה נוספת העלולה להחריף אסתמה אצל חולים מסוימים - aspirin-sensitive asthma, מצב הקיים אצל עד 5% מן החולים והמאופיין בהחמרה עם נטילת אספירין או נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (למעט תרופות סלקטיביות ממשפחת ה- NSAIDS).

• פעילות גופנית היא טריגר נפוץ להתפתחות התקף אסתמה, בעיקר אצל ילדים, ככל הנראה לאור היפרוונטילציה יש גירוי של תאי מאסט וכיווץ כלי הנשימה. התהליך עצמו לרוב מתחיל לאחר סיום הפעילות ומסתיים באופן ספונטני לאחר 30 דקות. מצב זה נקרא Exercise-induced asthma והוא מוחרף יותר באקלים קר ויבש, ומסיבה זו נפוץ יותר בסוגי פעילות כגון ריצה במזג אוויר קריר מאשר שחיה. גם צחוק או שינויי מזג אוויר יכולים להביא להתקף.

• שינויים הורמונליים המביאים להתקפי אסתמה יכולים להיות למשל התקופה שלפני קבלת הווסת אצל חלק מן הנשים, כמו גם תת-פעילות בלוטת התריס או יתר פעילות בלוטת התריס.

תסמינים קליניים

התסמינים הקליניים הנפוצים של אסתמה כוללים את הבאים:

• צפצופים בזמן הנשימה
• קוצר נשימה
• שיעול
• ליחה

התסמינים הללו יכולים להיות חריפים יותר בלילה ופעמים רבות מטופלים מתעוררים בשעות הבוקר המוקדמות כתוצאה מהחמרת התסמינים בשעות אלו.

תסמינים נוספים כוללים:

• תחושה של "קושי למלא את הריאות באוויר"
• עליה בייצור ריר המביאה לקושי בסילוקו
• שימוש בשרירי עזר לצורך נשימה עקב עליה בוונטילציה.

לעיתים לפני התקף יש "סימנים" המבשרים את בואו, כגון תחושת עקצוץ בתוך הגרון, תחושת חוסר נוחות בין השכמות או תחושה של "משהו רע שעומד לקרות". (impending doom).

חשוב לציין, כי מחלת האסתמה מתבטאת בהתקפים; בין התקף להתקף החולה עשוי לתפקד כרגיל. התקפי האסתמה, כאמור לעיל, כוללים קשיי נשימה והשמעת "צפצופים", הרגשת "רעב לאוויר", שיעול טורדני, עור חיוור או מזיע, שימוש בשרירי עזר, מועקה בחזה, ריבוי כיח (ליחה), ובמקרים קשים אף שיעול בלתי פוסק, קושי בעת דיבור, נשימה מהירה ומאומצת ועוד. טריגר להתקף יכולה להיות אלרגיה למשל לקרדית אבק הבית, ועל כן אבחון האלרגיה וטיפול בה חשובים מאד לחולים באסתמה. בנוסף גורמים נפשיים שונים יכולים להוות כטריגר להתקפים.

אסתמה היא מחלה העשויה לפגום באיכות החיים ובסיבולת למאמץ, אך גם לסכן את החיים, לכן חשוב לא להזניח אותה, אלא לפנות לייעוץ רפואי בכל חשד לאסתמה, או בכל פעם שהאסתמה מתעוררת או שאינה נשלטת היטב, כאשר שימוש יתר בוונטולין, ביטויים יומיומיים של האסתמה או יקיצות ליליות הם הסימנים העיקריים לכך שהאסתמה אינה מאוזנת דיה.

חשוב מאד שהחולה לא יעשן, ינסה להימנע מחשיפה לחומרים העלולים לעורר אסתמה (בעבודתו למשל) ויימנע מהגורמים האלרגיים הגורמים לאסתמה.

אבחנה

אבחנה של אסתמה נעשית בהתאם לתסמינים הקליניים ומדידת תפקודי ריאות אשר עשויה לכלול מספר מבחנים שונים בספירומטריה, כאשר יש להדגים חסימה של דרכי האוויר שהיא הפיכה.

• הדגמת היצרות דרכי נשימה ותגובה לטיפול תרופתי: יש לערוך מבחן ספירומטריה ולהדגים ירידה ב- FEV1, ב- FEV1/FVC וכן ב- PEF. לאחר מכן יש לתת למטופל מרחיבי סימפונות קצרי טווח (ונטולין למשל) ולהדגים שיפור בערכים אלו בתוך 15 דקות (עליה של 12% ו- 200 מ"ל בערך FEV1, למשל, מביאה לאבחנה של היצרות הפיכה בדרכי הנשימה. אצל חולים אחרים ניתן לתת טיפול קצר טווח (שבועיים עד ארבעה שבועות) בסטרואידים ולאחר מכן לבחון את התגובה הריאתית.

• הדגמת יתר רגישות של דרכי האוויר: ניתן לעשות מבחן תגר עם היסטמין או מטכולין ובחינת הריכוז הדרוש להן כדי לייצר תגובת היצרות של דרכי האוויר. מבחן זה פחות משמש ברמה המעשית של היום יום אולם ניתן להיעזר בו כאשר לא בטוחים באבחנה (למשל, כשמבחן תפקודי הריאות הוא תקין). תחת מבחן תגר זה, נבחן ריכוז החומר הנדרש על מנת להוריד את ה- FEV1 בכ- 20%.

• צילומי חזה ובדיקות דם לרוב לא יציגו פתולוגיות משמעותיות אצל חולי אסתמה; לעיתים ניתן להתרשם מניפוח יתר של הריאות בצילום חזה, למשל.

הטיפול באסתמה

הטיפול במחלת האסתמה ברפואה הקונוונציונלית שם לו למטרה להביא למינימום (אם בכלל) של סימפטומים כרוניים, התקפי אסתמה (החרפות), הפחתה בשימוש במרחיבי סמפונות (בתא אגוניסטים), וכן שמירה על איכות החיים הבאה לידי ביטוי בחוסר מגבלות על פעילות גופנית, למשל.

הטיפול מתחלק לשלוש:

1. טיפול באמצעות "זיהוי וניטרול גורמי האלרגיה", טיפול זה נועד להכיר את האלרגנים ולנטרל את השפעתם, ועל ידי כך להקטין את תדירות ההתקפים.
2. טיפול באמצעות "מרחיבי סמפונות", אשר נועדו להקל על הסימפטומים בטווח הקצר אולם אין לטיפולים אלו כל אפקט על התהליך הדלקתי הקיים במחלה.
3. טיפולים שמטרתם להביא להשגת שליטה במחלה ובתהליך הדלקתי- (Asthma controllers) המתבצעים בעיקר על ידי תרופות המדכאות את התהליך הדלקתי, כגון "סטרואידים".

בנוסף, קיימים טיפולים נוספים לאסתמה אשר יורחבו בהמשך.

טיפול באמצעות זיהוי וניטרול גורמי האלרגיה

הטיפול מתבצע על ידי רופא מומחה לאלרגיה וקיים בקופות החולים הזמינות בארץ. השלב הראשון הוא זיהוי של גורמי האלרגיה ומהלכו עוברים חשיפה מבוקרת למספר סוגי אלרגנים. מידע זה משמש לקבוע מהם האלרגנים שמהם סובל המטופל ומהי עוצמת השפעתם.

בשלב השני ניתנת למטופל אפשרות לקבל חיסוני אלרגיה שבמהלכם מקבלים במשך זמן ממושך חיסון פעיל לכל אלרגן. החיסון מכיל את האלרגן עצמו בריכוז נמוך מאוד. לאורך הטיפול מחזקים באופן הדרגתי את ריכוז האלרגן וכך מרגילים את מערכת החיסון אליו. הטיפול נחשב ליעיל מאד ומפחית את הסימפטומים של האלרגיה בחשיפה לאלרגן באופן קבוע, אך כדי להשיג אפקט מלא יש להתמיד בו למשך כמה שנים. בשנה הראשונה המפגשים לקבלת החיסונים תכופים יותר לשם יצירה של סף חוסן לריכוז מסוים של האלרגן. לאחר מכן הריכוז נשאר קבוע למשך 3 שנים והחיסונים מתבצעים על בסיס של פגישה חודשית. כאמור, הטיפול מנטרל את השפעת האלרגן ומטרתו להפסיק את האלרגיה לתמיד, דבר שעשוי לשפר מאד את איכות החיים של המטופל. השיפור בחוויה ובאסתמה צפוי להיות מורגש כבר מאמצע השנה הראשונה לטיפול.

לא בכל המרפאות קיימים חיסונים לכל האלרגנים, לכן כדאי להפעיל שיקול דעת לגבי מיקום ביצוע הטיפול. כמו כן, רצוי לא לשנות את מיקום קבלת הטיפול תוך כדי טיפול, דבר שעלול לגרום להארכתו.

מקובל לטפל גם בחלל התוך-מבני בו שוהים מי שסובלים מתגובה אלרגית. באמצעים של ניקוי פיזי או באמצעים של הזרמה יזומה של פרוביוטיקה לחלל התוך-מבני במטרה לצמצם נוכחות של אלרגנים, עובשים ועוד.

טיפול באמצעות מרחיבי סמפונות

טיפול זה כולל שלושה סוגים עיקריים של תרופות:

• אגוניסטים לרצפטור בתא 2 : אלו הן התרופות היעילות ביותר בקבוצה זו, היות שדרכי הנשימה מבטאות רצפטורים רבים לבתא 2, אשר בתגובה להיקשרות אליהם נגרמת הרחבה של השריר החלק וכתוצאה מכך הרחבה של דרכי האוויר, המביאה להקלה מיידית בסימפטומים. לתרופות אלו יש גם השפעה מעכבת מסוימת על תאי מאסט, הורדת רמות הפרשת הריר ועיכוב עצבי. תרופות אלו מתחלקות לתרופות טווח קצר- Short acting beta2 agonist ובקיצור- SABA (albuterol, terbutaline ובשמות מסחריים: ונטולין, בריקלין) אשר מקלות במהירות על הסימפטומים ויכולות להינתן גם לפני ביצוע פעילות גופנית כדרך להימנע מהתקף, ותרופות לטווח ארוך - long acting beta2 agonist ,LABA (salmeterol, formoterol) אשר פועלות למשך יותר מ-12 שעות, אשר יחד עם שילוב של סטרואידים בשאיפה הראו ירידה בהתקפי האסתמה. כיום^{[דרושה הבהרה]} נהוג במקרים רבים לשלב מרחיבי סימפונות עם סטרואידים במשאף אחד. תופעות הלוואי העיקריות כוללות רעד בשרירים ופלפיטציות (דפיקות לב) - יותר אצל מבוגרים. מבחינת בטיחות, הודגמה עליה קטנה בתמותה אצל חולים המשתמשים ב-LABA ללא שימוש מקביל בסטרואידים-בשאיפה ומכאן החשיבות הקיימת בנטילת שילוב של שתי התרופות הללו.

• תרופות אנטי-כולינרגיות (למשל, ipratropium bromide, שם מסחרי: אירובנט, Aerovent): תרופות אלו הן תרופות אנטגוניסטיות לרצפטורים מוסקריניים, המביאות למניעה של כיווץ דרכי הנשימה המתווך על ידי מוליך עצבי כולינרגי. תרופות אלו פחות יעילות מבתא אגוניסטים, היות שהן פועלות רק במנגנון ספציפי אחד הקשור לכיווץ דרכי הנשימה, ולכן הן משמשות רק כתוסף תרופתי עבור מטופלים שאינם מאוזנים באמצעות תרופות אחרות. תופעות הלוואי מועטות וכוללות יובש בפה ואצל אנשים מבוגרים לעיתים אצירת שתן וגלאוקומה.

• תאופילין - theophylline (שמות מסחריים: תאוטרים, גליפילין) הייתה תרופה ששימשה בטיפול נרחב עד לפני מספר שנים אולם הפופולריות שלה ירדה לאור ריבוי יחסי של תופעות לוואי ויעילות פחותה יחסית. התרופה פועלת על ידי עיכוב של פוספו-די-אסטרזות בתאי שריר חלק בדרכי הנשימה ומכאן מביאה להרחבת דרכי הנשימה, וכן פעילות אנטי-דלקתית מסוימת, בעיקר במינון נמוך- על כן התרופה משמשת בעיקר אצל חולי אסתמה קשים היות שיש לה פעילות מצטברת המתווספת לפעילות הסטרואידים. תופעות הלוואי של התרופה כוללות בחילות, הקאות וכאבי ראש, השתנת יתר, (diuresis) ופלפיטציות, ובמינונים גבוהים עלולות להיות הפרעות קצב לבביות, פרכוסים ומוות. המטבוליזם של התרופה נעשה בכבד, בציטוכרום CYP450, ומכאן שרמות התרופה עלולות לעלות בדם אם המטופל משתמש בתרופות אחרות אשר חוסמות את פעילות הציטוכרום- כגון אריתרומיצין ואלופרינול.

טיפול לצורך השגת שליטה על המחלה

הטיפול באסתמה מתחלק לשניים, טיפול לצורך השגת שליטה על המחלה או ה- Controller Therapies בא להתערב במנגנון הדלקתי המביא ליצירת המחלה.

• סטרואידים בשאיפה (Inhaled Corticosteroids ובראשי תיבות- ICS, כגון budesonide) הם האמצעים היעילים ביותר להשגת שליטה על המחלה. סטרואידים מביאים להפחתה באאוזינופילים, במספר הלימפוציטים ובתאי מאסט, על ידי "השתקה" של קידוד גנים המשפעלים מתווכים דלקתיים שונים. לרוב הטיפול ניתן פעמיים ביום ומביא לשיפור מהיר של סימפטומים של אסתמה עם שיפור בתפקודי הריאות בתוך ימים מספר. תרופות אלו יעילות במניעת התקפי אסתמה לרבות התקפים חמורים. טיפול ב ICS ניתן כיום^{[דרושה הבהרה]} כטיפול קו ראשון לחולים עם אסתמה מתמדת; אולם אם אין שליטה על הסימפטומים במינון נמוך, לרוב השלב הבא הוא הוספת אגוניסטים לבתא 2 לטווח ארוך- LABA (לעיל)- במשאף משולב (שם מסחרי- סימביקורט, בודיקורט). תופעות הלוואי כוללות צרידות והופעת קנדידה בפה בחלק מן המקרים, אם כי ההשפעות הסיסטמיות מכך הן מינימליות. במינון המקסימלי ביותר התרופות הללו עלולות להביא לדיכוי מסוים של רמות קורטיזול בדם ובשתן, אולם אין עדויות לפגיעה בגדילה של ילדים או לאוסטאופורוזיס אצל מבוגרים כתוצאה מכך.

• סטרואידים סיסטמיים ("סטרואידים בכדורים או תוך ורידית") הוא טיפול תרופתי על ידי מתן פרדניזון, פרדניזולון או הידרוקורטיזון אצל חולי אסתמה קשים יותר הנדרשים לטיפול סיסטמי הניתן אחת ליום, ובמהלך החרפה של המחלה- במינון גבוה יותר ולעיתים תוך כדי אשפוז. תופעות הלוואי של מתן סטרואידים באופן סיסטמי כוללות בין היתר השמנה בטנית, נטייה להיפצע בקלות, אוסטאופורוזיס, סוכרת, יתר לחץ דם, כיב פפטי, מיופתיה, דיכאון, קטרקט ועוד. חולים הנזקקים לטיפול קבוע בתרופות אלו זקוים למעקב אחרי צפיפות העצם ומתן טיפול מונע (לאוסטאופורוזיס).

• אנטי-לויקוטראנים (Antileukotrienes- כגון montelukast, zafirlukast- שמות מסחריים סינגולייר, אקולייר) הן תרופות אשר חוסמות רצפטורים ללויקוטראנים (cys-LT1-receptors) ובדרך זו מביאות לשיפור מסוים בתסמיני המחלה ובהפחתת הדלקת. תרופות אלו יעילות פחות מסטרואידים, אולם מועילות כטיפול תרופתי נוסף באותם מקרים שבהם חולים מגיבים כלפיהן באופן חיובי.

• נוגדי IgE (Anti-IgE, כגון Omalizumab, שם מסחרי- קסולייר Xolair) הם נוגדנים המנטרלים את פעילות IgE ועל כן מביאים לעיכוב של תהליכים התלויים ב- IgE. טיפול זה הראה ירידה במספר התקפי האסתמה אצל חולים עם מחלה קשה, אולם הטיפול יקר מאד יחסית ומתאים רק לחלק מן החולים.

Brittle Asthma- זהו וריאנט של אסתמה אשר מציג שינויים חדים בתפקודי הריאות למרות טיפול תרופתי הולם- חלקם נזקקים לטיפול תרופתי בסטרואידים סיסטמיים ולעיתים גם אינפוזיה ממושכת שלהם, (type I brittle asthma)בעוד שהחלק האחר מציג תפקודי ריאות תקינים או כמעט תקינים רוב הזמן, למעט מצבים שלא ניתנים לצפיה מראש בהם יש ירידה דרמטית בתפקודי הריאות אשר עלולה להביא למוות (type 2 brittle asthma)- אצל חולים אלו הטיפול האפקטיבי ביותר הוא זריקת אפינפרין- חולים אלו צריכים לדעת להשתמש במזרק אפינפרין ולשאת אותו עליהם.

טיפולים אחרים שקיימים

תרופה ביולוגית לטיפול באסתמה-אומליזומאב (Omalizumab)-נוגדן רקומביננטי הומני מונוקלונלי. הנקשר בזיקה גבוהה לאזור Cε3 שנמצא באזור  Fcεr1 של IgE ובכך מונע את האינטראקציה של IgE עם תאי הפיטום. חסימת קישור זו מעכבת דה-גרנולציה אלרגנית ומדכאת יצירת IGe חדשים. בעקבות כך, יש הפחתה יעילה של דלקת אלרגית בברונכיט. בנוסף, האומאליזומאב מפחית באופן משמעותי את ריכוז אנדותלין 1-פפטיד, המעורב בפתוגנזה של שינויים מבניים בדרכי הנשימה ומפחית את עיבוי דופן קנה הנשימה. מממצאים אחרונים שהושגו בהדמיה טומוגרפית ממוחשבת, שנעשתה על מס' מוגבל של חולי אסתמה, הראו כי אומליזומאב הפחית את עיבוי דופן קנה הנשימה והגביר את שטח לומן הסימפונות. ממצאים אלו, מאששים את ההבחנות ההיסטולוגיות שנלקחו בביופסיה של הסימפונות של חולי אסתמה אלרגית קשה ומתמשכת לפני ולאחר 12 חודשים שלקחו טיפול עם אומליזומאב, שהראו כי יש הפחתה בעיבוי דופן קנה הנשימה.

יתרונות נוגדן מונוקלונלי-הנוגדנים הטבעיים הם פוליקלונליים, יכולים לזהות מס' אזורים. נוגדן מונוקלונולי הוא מאד מאד ספציפי, מכיוון שהוא מזהה אזור ספציפי. מייצרים נוגדנים אלו במעבדה בהיברידיזציה של תאי B יחד עם תא סרטני.

תרופות ביולוגיות נוספות-קיימות תרופות ביולוגיות נוספות, שהן גם נוגדנים מונוקלונלים, הפועלות על ציטוקינים שונים. תרופות אלו נמצאות בשלבים שונים של ניסויים קליניים, עד כה, רק האומליזומאב אושרה על ידי ה-FDA.

טיפול באמצעות היפנוזה

אוור וסטיוארט (1986) החלו מחקר שכלל 39 מבוגרים שאובחנו כחולי אסתמה, בעלי סימפטומים קלים עד מתונים. המחקר נועד לבחון את ההשפעה של היפנוזה על אנשים הסובלים מאסתמה. שבעה מהמשתתפים היו חלק מקבוצת הביקורת ולא קיבלו כל צורה של טיפול. 32 המשתתפים שנותרו לאחר מכן נבדקו לרמת הרגישות כלפי היפנוזה. 12 היו רגישים מאד להיפנוזה ו10 הנותרים היו בעלי רמה נמוכה של רגישות. 22 החולים בקבוצת הניסוי השתתפו בפגישות היפנותרפיה למשך 6 שבועות. התוצאות היו משמעותיות מאוד, 12 המשתתפים שהיו רגישים מאד להיפנוזה הראו שיפור של 74.9% בבדיקת היענות הסימפונות. חולים אלה גם דיווחו על שיפור של 41% לגבי סימפטומים הקשורים לאסתמה. בנוסף, ספיקות נשיפת השיא שלהם השתפרו ב -5.5% ושימוש במרחיבי סימפונות ירד ב 26.2%. קבוצת הביקורת ומי שגילו רגישות נמוכה לא דיווחו על שיפור כלשהו. מחקר זה מראה כי אנשים הסובלים מאסתמה עשויים לגלות יתרונות משמעותיים על ידי טיפול בהיפנוזה.

על פי עדויות של מטפלים, היפנוזה עצמית בנוסף לטיפול קבוע תרם לשיפור משמעותי של 82% מ-172 המטופלים שנדגמו לצורך הניסוי. הקלה משמעותית בסימפטומים או ריפוי מלא לאורך זמן הושגו ותועדו במשך תקופה של 6 שנים.

Stewart, D.C. (1986). Improvement in bronchial hyper-responsiveness in patients with moderate asthma after treatment with a hypnotic technique: A randomised controlled trial. British Medical Journal, 293, 1129-1132.

(Maher-Loughnan, G.P. 1970, ‘Hypnosis and autohypnosis for the treatment of asthma’, International Journal of Clinical & Experimental Hypnosis. 18: 1 -14)

טיפול באמצעות NLP

מר טד ג'יימס ערך מחקר בדנמרק בטווח זמן של שנה (מאי 1993 מאי 1994) לטיפול בחולי אסתמה, באמצעות NLP. התוצאות כבר הוצגו במספר כנסים באירופה, ובכלל זה החברה הדנית של Allergology (אוגוסט 1994), וכנס אגודת הנשימה האירופי (ניס, צרפת, אוקטובר 1994). המחקר נוהל על ידי פראקטישיונר יורגן לונד, וממאסטר פראקטישיונר הנה ונד, מהרנינג, דנמרק. התוצאות השפיעו על מצבם הבריאותי של מטופלים. חולים נטו לתאר באופן סובייקטיבי שינויים שאיפשרו להם להיות "פתוחים יותר", לקבל "כוח עצום וביטחון עצמי", "חיים חדשים" וכו'.

בדרך כלל קיבולת הריאות של חולי אסתמה מבוגרים נוטה לקטון בממוצע בחמישים מ"ל בשנה (בטיפול רפואי רגיל), וכך אמנם קרה בקבוצת הביקורת. בקבוצת המחקר של ה-NLP הוגדלה קיבולת הריאות של המטופלים בשיעור ממוצע של 200 מ"ל (שווה ערך להיפוך בן ארבע שנים של נזק בשנה). עליות וירידות יומיות בזרימת שיא (מדד לתפקוד ריאות לא יציב) החלו ב 30% -40%. בקבוצת הביקורת צמצמו ל 25%. (עם טיפולים רפואיים רגילים) - בקבוצת ה-NLP ניכרה השפעה חיובית כשהמדידות נפלו מתחת ל -10%. הפרעות שינה בקבוצת הביקורת החלו ב 70% וירדו ל 30%. (עם טיפולים רפואיים רגילים) - בקבוצת ה-NLP ירדו הפרעות השינה ל-0%. בקבוצת ה-NLP השימוש במשאפי אסתמה חריפה ותרופות בקבוצת ה-NLP ירדו לכמעט 0%.

הטיפול במחלה כרונית

טיפול באסתמה כרונית נעשה בהתאם למדרג הנקרא Stepwise Therapy באופן בו טיפול במחלה קלה יכול לכלול אך ורק טיפול תרופתי קצר טווח, וככל שהמחלה קשה יותר יש לדאוג להוספת אמצעים תרופתיים אשר יביאו להקלת הסימפטומים מחד ושליטה על המחלה מאידך.

עקרונות הטיפול

• בטיפול במחלה קלה ניתן להסתפק במתן מרחיבי סמפונות לטווח קצר- אם כי שימוש בהם העולה על 3 פעמים בשבוע לרוב מצדיק טיפול באמצעות סטרואידים בשאיפה.

• טיפול הבחירה ההתחלתי (למעט חולים במחלה קלה מאד כאמור לעיל) הוא מתן סטרואידים בשאיפה- ICS- פעמיים ביום. במידה ולא מושגת שליטה בסימפטומים יש להוסיף טיפול של מרחיבי סמפונות לטווח ארוך- LABA- משולב (בודיקורט, סימביקורט). ניתן להוסיף גם תאופילין או אנטי-לויקוטראנים.

• אצל חולים במחלה קשה יותר, מתן תאופילין יכול לעזור, וכאשר יש היצרות בלתי הפיכה של דרכי הנשימה ניתן לנסות ולתת תרופות אנטי-כולינרגיות (tiotropium bromide- אירובנט). במידה ואין שליטה טובה במחלה יש לעבור לטיפול עם סטרואידים סיסטמיים במינון הנמוך ביותר האפשרי.

הטיפול בהתקף אסתמה חריף

התקף אסתמה חריף עלול להיות מסכן חיים, כאשר התסמינים הקליניים כוללים קוצר נשימה קשה שאיננו מוקל כמעט על ידי שימוש במשאף, תחושת לחץ בחזה וצפצופים מתגברים, כאשר לעיתים המטופל הופך ציאנוטי ללא יכולת להשלים משפטים, זאת מאחר שלרוב יש היפוקסמיה (מחסור בחמצן בדם) וירידה ברמות הפחמן הדו-חמצני עקב היפרוונטילציה. רמות נורמליות או עולות של לחץ הפחמן הדו-חמצני מהוות אינדיקציה להתחלה של אי ספיקה נשימתית, כלומר התחלה של התדרדרות (Status Asthmaticus) ודורשות התערבות טיפולית מהירה. הטיפול כולל מתן מסיכת חמצן וכן מינון גבוה של מרחיבי סימפונות לטווח קצר, לעיתים באופן תוך ורידי. במידה ויש חשש לאי ספיקה נשימתית, יש לפנות לאינטובציה של החולה.

קישורים חיצוניים

• הערך "אסתמה", באתר ויקירפואה
• סקירה מקיפה על אסתמה, ומאמר על התרופות השונות ותוכניות טיפול לאסתמה, באתר מכבי שירותי בריאות
• ארז גרטי, אסתמה, במדור "מאגר המדע" באתר של מכון דוידסון לחינוך מדעי, 2 ספטמבר 2009
• אסתמה, באתר כל-זכות
• אסתמה, אתר לבריאות הריאה
• יצחק כץ, אסתמה - פרק מתוך הספר "אלרגיה"
• זיהום סביבתי ואסתמה, אתר הקרן לבריאות וסביבה

הערות שוליים

הבהרה: המידע במכלול נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה יעוץ רפואי.

הערך באדיבות ויקיפדיה העברית, קרדיט,
רשימת התורמים
רישיון cc-by-sa 3.0