אבני כיס מרה
שגיאת לואה ביחידה יחידה:תבנית_מידע בשורה 261: תבנית מחלה ריקה. אבני כיס המרה (באנגלית: Gallstones) הן גושים מוצקים הנוצרים בכיס המרה. מרבית האבנים הן אבני כולסטרול (כ-80%) והיתר אבני פיגמנט (קלציום בילירובינט), שחורות או חומות. אבני כיס המרה נמצאות בשכיחות גבוהה יותר יחסית אצל נשים (כ-16%), במיוחד אחר לידה[1] מאשר גברים (כ-8%).
אופן יצירת אבני כיס המרה
אבני כולסטרול
הגורם להיווצרות אבני כולסטרול בכיס המרה, הוא הפרת איזון בין ריכוז הכולסטרול, ריכוז הפוספוליפידים וריכוז חומצות המרה בתוך כיס המרה.
ריכוז כולסטרול
באופן כללי, כולסטרול איננו מסיס במים, וכדי להפכו למסיס עליו להיכנס לתוך מיצלה הנוצר על ידי חומצות המרה או לווסיקולות מיוחדות. עודף של כולסטרול מביא ליצירה של מיצלות או ווסיקולות שאינן יציבות, כתוצאה מכך זולג חלק מן הכולסטרול החוצה ומביא לשקיעה של גבישי כולסטרול. הסיבה לעודף של הפרשת כולסטרול קשורה בעיקר בסיבות גנטיות, ונגרמת על ידי השמנה, אכילת מאכלים עתירי כולסטרול או שימוש בתרופות – כגון קלופיבראט. (במחקרים מסוימים נמצא כי פקטורים גנטיים אחראים ל-25% מהסיבות להתהוות אבני מרה, כך למשל אצל חלק מהאנשים עם אבני מרה נמצאו מוטציות בגן הקרוי ABCG5/G8, באופן מוגבר יחסית לאוכלוסייה הרגילה - מוטציה זו תורמת להפרשה מוגברת של כולסטרול למרה). גם מיעוט בהפרשת של חומצות מרה או פוספוליפידים מביאות לעליה יחסית בהרכב הכולסטרול ומכאן להתפתחות אבני מרה.
מנגנון הגרעון
השלב הבא הוא התהוותם של אותם קריסטלים של כולסטרול לאבנים, למעשה, רוב האנשים עם עודף כולסטרול לא מפתחים אבנים בגלל שהזמן הנדרש לאותם גבישים להתגרען (להתקשות) ולהפוך לאבנים הוא ארוך יותר מהזמן בו המרה נמצאת בכיס המרה. כך שמנגנון הגרעון ההופך קריסטלים אלו לאבנים הוא הכרחי לצורך יצירת אבנים. שלב זה יכול להיגרם בגלל עודף בגורמים המעודדים את תהליך ההתגרענות (אימונוגלובולינים, מוצין) או על ידי חוסר בגורמים המדכאים תהליך זה (אפוליפופרוטאינים מסוג מסוים למשל). מכניזם שלישי ונוסף הקשור ביצירת אבני כולסטרול הוא יכולת מופחתת של כיס המרה להתרוקן. אם התכווצות כיס המרה תקינה, הרי שכל אותם גבישים יתרוקנו החוצה ואבנים לא יתפתחו. אחד מהמאפיינים הראשוניים להתחלת אבני כיס מרה הוא התפתחות של Biliary sludge - למעשה מעין ריר "בוצי" המורכב מגבישים שונים המכילים כולסטרול וממוצין. הופעה של תהליך זה בבדיקת אולטראסאונד מרמזת על סיכון ליצירת אבנים בהמשך.
גורמים מיוחדים
ישנם גורמים מיוחדים המקושרים להופעה של אבני כולסטרול
- ירידה מהירה במשקל המביאה לעליה בהעברת כולסטרול מהרקמות לכבד,
- היריון - במהלך הטרימסטר השלישי יש עליה משמעותית בסטורציית הכולסטרול במרה, וכן ירידה בהתכווצות כיס המרה, במהלך ההריון מתפתחות אבנים אצל 5%-12% מהנשים.
אבני פיגמנט
מהוות חמישית מכלל אבני המרה. אבנים אלו כוללות אבני פיגמנט שחורות ואבני פיגמנט חומות. אבני פיגמנט שחורות מורכבות מקלציום בילירובינט וכן גליקופרוטאינים בנוסף. הן נפוצות יותר אצל מטופלים הסובלים ממצבים המוליטיים שונים המביאים לעליה של בילירובין מצומד במרה ומכאן לצביעת אבנים אלו בצבען האופייני. גורמי סיכון נוספים להתפתחות אבני פיגמנט כוללים מחלות כגון שחמת הכבד, תסמונת גילברט או ציסטיק פיברוזיס וכן מצבים לאחר כריתת חלקי מעי או מעקפי מעי. אבני פיגמנט חומות מורכבות ממלחי סיגן ומבילירובין לא מצומד, עם רמות שונות של כולסטרול וחלבון. אבנים אלו נוצרות כתוצאה מעליה ברמות של בילירובין לא מצומד המביא ליצירת האבנים. הסיבה לעליה ברמות הבילירובין הלא מצומד קשורה גם לעליה ברמות האנזים אשר אחראי לפעולה זו (אלפא גלוקורונידאז), לעיתים אנזים זה מיוצר בעודף כשהמרה מזוהמת באופן כרוני על ידי חיידקים או פרזיטים. על כן, אבני פיגמנט חום מקושרות לרוב לתהליך של זיהום כרוני בכיס המרה או בדרכי המרה.
אבחנה
אבחנה של אבני כיס מרה על ידי אולטראסאונד היא מדויקת ביותר, עד לרמת זיהוי של אבנים שקוטרן 1.5 מ"מ. קיימים כמה קריטריונים רדיולוגים משום שהאבנים מציגות צל אקוסטי אופייני בבדיקת האולטראסאונד (ה- Biliary sludge לא מציג צל כנ"ל) אשר משתנה עם התנוחה של החולה.
אמצעים אחרים בהם ניתן להדגים אבני כיס מרה הם צילום בטן, אשר מדגים אבנים המכילות סידן, כמו מצבים מיוחדים אחרים הקשורים לכיס מרה, כגון דלקת אמפיזמטוטית של כיס המרה, או כיס מרה פורצלני אשר עלול לרמז על קרצינומה של כיס המרה.
בדיקה נוספת אשר עוזרת לאבחן מצבי דלקת של כיס המרה, היא כולציסטוגרפיה: בדיקה באמצעות חומר מסומן (HIDA, DIDA), אשר מופרש לדרכי המרה - אם דרכי המרה נצבעות תחת חומר זה אולם כיס המרה לא נצבע, המצב יכול לרמז על דלקת הנגרמת אולי כתוצאה מחסימת כיס המרה על ידי אבן. בדיקה זו שימשה בעבר לאבחון אבני כיס מרה, כיום בשימוש בעיקר במקרים בהם בדיקות אולטראסאונד ו-CT לא נותנות תוצאות חד משמעיות.
תסמינים קליניים
מצבים קליניים
אבנים בכיס המרה עלולות להביא למספר מצבים: חסימה של דרכי המרה או דלקת של כיס המרה. למעשה, אבן אשר חוסמת את כיס המרה, את התעלה הציסטית היוצאת מכיס המרה, או את דרכי המרה עצמן, יוצרת עליה בלחץ שבתוך כיס המרה ובתוך דרכי המרה,
תסמינים
התסמין הקליני הספציפי והרגיש ביותר המהווה אינדיקציה לחסימה של דרכי המרה, הוא כאב בטן הקרוי Biliary colic, זהו כאב קבוע (לא כל כך עוויתי באופיו למרות השם באנגלית) והוא עלול להיות כאב קשה הנמשך בין חצי שעה עד מספר שעות, עד שהוא פוחת בהדרגה. ואילו דלקת של כיס המרה מאופיינת בכאב שנמשך מעבר למספר שעות לרוב, הכאב מלווה בדרך כלל בהקאות ובבחילות, כשלרוב יש עליה ברמות הבילירובין וה- ALP (אלקלין פוספטז). כאב זה יכול להופיע אחרי ארוחה שומנית או לאחר אכילת ארוחה גדולה שאחרי צום ממושך (אולם לא מחויב). הרבה פעמים מדובר בכאב לילי אשר מופיע בתוך כמה שעות אחרי שהולכים לישון.
טיפול באבני כיס מרה
עקרונית, ניתן למצוא אבנים בכיס המרה באופן אקראי וללא כל תסמינים קליניים (כלומר, מטופלים א-סימפטומטיים). בספרות הרפואית קיימת מחלוקת באשר להתייחסות הרפואית למצב של "אבני מרה שקטות". מחקרים הראו שהסיכון המצטבר לפתח תסמינים קליניים או לחלופין סיבוכים, נמוך יחסית (20% למשך 15 שנה). משמע, חולים שנשארו ללא תסמינים קליניים למשך 15 שנה לפחות, סביר שלא יפתחו סימפטומים בהמשך. לכן ההנחה היא כי אצל מטופלים אלו אין צורך לבצע ניתוח לכריתת כיס המרה למניעת סיבוכים עתידיים. אך לכלל זה יש חריגים. כך למשל, צעירים שאובחנו עם אבנים בכיס המרה נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח סימפטומים בהמשך, כמו גם מטופלים שהתלוננו על סימפטומים ביליאריים. עם זאת, גם אצל מטופלים צעירים אשר התגלו אצלם אבני כיס מרה באופן אקראי וללא כל תלונות, אין המלצה חד-משמעית לביצוע ניתוח, נכון ל-2012.
טיפול באמצעות ניתוח / כריתת כיס מרה
המלצה על ניתוח צריכה להישען הן על תלונות החולים כתוצאה ממחלת האבנים ממנה הם סובלים, והן על גורמים נוספים. למשל, סיבוך של מחלת אבנים כגון דלקת לבלב חריפה, דלקת כיס המרה, פיסטולה של כיס המרה ועוד.כיום ניתוח הבחירה מבוצע באמצעות לפרוסקופיה ולא ניתוח פתוח כבעבר, כשאחוזי התמותה נמוכים מאוד ושיעורם עומד על מתחת ל-0.1%. סיבוכים מתרחשים בכ-4% מהניתוחים, ובכ-5% מהמקרים נדרש לעבור לניתוח פתוח תוך כדי הפרוצדורה.
טיפול תרופתי
אור ל-2012, היתרונות וההצלחה של ניתוח לכריתת כיס המרה הביאו להגבלת הטיפול התרופתי. מטרת הטיפול התרופתי היא להביא לפירוק האבנים. התרופה חומצה אורסודאוקסיכולית (בראשי תיבות: UDCA) מביאה להפחתה של סטורציית הכולסטרול במרה, ונראה שמעכבת את תהליך הגרעון של יצירת קריסטלי כולסטרול. עם זאת, התרופה יקרה יחסית ויעילה בעיקר באבנים קטנות (פחות מ-5 מ"מ). לכן, הטיפול בתרופה זו מותווה בעיקר לחולים שאינם יכולים לעבור ניתוח כריתת כיס מרה, אינם מעוניינים בכך או מי שמפתחים יצירת אבנים חדשות גם לאחר כריתת כיס מרה (Recurrent choledocholithiasis).
באמצעות רפואה טבעית
ישנם פרוטוקולים רבים לטיפול באבני מרה בשיטות השונות של הרפואה הטבעית (משלימה/ אלטרנטיבית)
- פרוטוקולים תזונתיים בחשיבה נטורופתית / תזונה הוליסטית למניעה אקטיבית, הפחתת תסמינים כשיש כבר אבנים ועידוד מסיסות טבעית.
- פרוטוקולים של צמחי מרפא להנעה ו/או מיסוס אבני מרה.
- פרוטוקול מכני להוצאת אבני מרה מהגוף ללא ניתוח.
קישורים חיצוניים
- הערך "אבני כיס המרה - Gallbladder stones", באתר ויקירפואה
- מידע על הפרוטוקול המכני להוצאת אבני מרה ללא ניתוח
- אבני כיס מרה, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית)
הבהרה: המידע במכלול נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה יעוץ רפואי.
- ^ אבנים בכיס המרה, באתר שיבא-גסטרו