ניתוח מוז
ניתוח מיקרוגרפי בשיטת מוז (באנגלית: Mohs surgery) (להלן: נמ"מ), אשר הומצא על ידי הכירורג ד"ר פרדריק א' מוז (Frederic E. Mohs; 1910–2002), הוא ניתוח עם בקרה מיקרוסקופית המשמש לטיפול בסוגים נפוצים של סרטן העור. יתרונותיו של ניתוח מוז הוא בריפוי מרבי ושמירה מרבית על רקמת עור בריאה.
שיעור הריפוי בניתוח מוז המדווח ברוב המחקרים נע בין 97% ו 99.8% [5] לקרצינומת תאי בסיס ראשונית, הסוג הנפוץ ביותר של סרטן עור. בניתוח מוז משתמשים גם לקרצינומת תאי קשקש, אך עם שיעור ריפוי נמוך יותר.
התויות אחרות לניתוח מוז כוללות גידולים אלו:
- Dermatofibrosarcoma,
- Keratoacanthoma
- Kpindle cell
- קרצינומות שומן
- קרצינומת Microcystic adnexal
- קרצינומת תאי מרקל
- מחלת פג'ט
- Fibroxanthoma לא-טיפוסית
- Leimyosarcoma
- Angiosarcoma
מאחר שניתוח מוז מבוקר על ידי מיקרוסקופ הוא מספק הסרה מדויקת של הרקמה הסרטנית, בעוד שאין פגיעה ברקמה הבריאה. נמ"מ יקר יחסית בהשוואה לאופני ניתוח אחרים [15], אך בתחומים חשובים מבחינה אנטומית (עפעפיים, אף, שפתיים ואזורי ראש וצוואר בכלל), שמירה על הרקמה ושיעורי הישנות/חזרה קטנים הופכים אותו להליך הנבחר על ידי רופאים רבים. הייחודיות של נמ"מ היא שהוא מבוצע על ידי רופא אחד בלבד המשמש כמנתח וכפתולוג.
היסטוריה
במקור, ד"ר מוז השתמש בחומר שיוצר גלד כוויה שעשוי מכלוריד אבץ וסוג של כלנית (bloodroot) (שורש הצמח Sanguinaria, שמכיל את תמצית הצמח האלקלואידית). הרכיבים המקוריים היו 40 מג' של Stibnite, 10 ג' של Sanguinaria Canadensis ו 34.5 מל' של תמיסת כלוריד אבץ רווייה .משחה זו דומה מאד ל'משחת Hoxsey' (ראה תרפיית Hoxsey). הארי הוקסי, מומחה לסרטן שאינו רופא, פיתח תרופה נוזלית ומשחה מצמחים לטיפול בסרטן פנימי וחיצוני. הוקסי המליץ לשים את המשחה על האזור הנגוע ובתוך ימים עד שבועות, האזור היה עובר מוות תאי מתוכנת, נפרד מהרקמה הסובבת אותו ונושר. ד"ר מוז השתמש במשחה דומה מאד לאחר שהתנסה במספר תרכובות במקרים של פציינטים עם סרטן העור. הם היו אמורים להשאיר את המשחה על הפצע במשך הלילה, ולמחרת, סרטן העור והעור שמסביבו היו מאולחשים ומוכנים להסרה. הדגימה אחר כך נחתכה והרקמה נבחנה תחת המיקרוסקופ. אם הסרטן עדיין נותר, היו מניחים שוב משחה, והפציינט היה חוזר למחרת. מאוחר יותר הרדמה מקומית והיסטולוגיה של חיתוך בהקפאה שיושמו על הרקמה החדשה, איפשרו לבצע את התהליך עוד באותו היום, עם פחות הרס של רקמה, ושיעור ריפוי דומה . המונח 'כימו-כרורגיה' נותר עד ימינו והוא משמש באותה משמעות לזו של המונח 'ניתוח מיקרוגרפי של מוז.
שלבי ניתוח מיקרוגרפי בשיטת MOHS
הליך מוז הוא במהותו שיטת חיתוך פתולוגית שמאפשרת בחינה שלמה של שולי הניתוח. היא שונה מהטכניקה הסטנדרטית של 'ככר לחם' (bread loafing) לחיתוך, שבה נבחנות דוגמיות שרירותיות של שולי הניתוח . שלבי נמ"מ: - הסרה כירורגית של רקמה (אונקולוגיה כירורגית) - מיפוי פיסת הרקמה, הקפאתה וחיתוך הרקמה לחתכים בגודל שבין 5 ל-10 מיקרו-מטר, על ידי שימוש בקריוסטט, וצביעתה באמצעות המטוקסילין-אאוזין (H&E) או צבעים אחרים (כולל T. Blue) - פיענוח של לוחיות המיקרוסקופ (פתולוגיה) - שיחזור של הפגם הכירורגי (ניתוח שיחזור)
ההליך לרוב מבוצע בצורה אמבולטורית תחת הרדמה מקומית. אזמל-מנתחים קטן משמש לחיתוך מסביב לגידול הנראה לעין. נעשה שימוש בשולי ניתוח קטנים מאד לרוב של בין 1 ל-2 ממ' של 'שוליים חופשיים' או עור בלתי נגוע. גודל השוליים החופשיים אותם מסירים הוא הרבה פחות מה-4 עד 6 ממ' הנדרשים בהסרה סטנדרטית של סרטן העור . לאחר כל הסרה כירורגית של רקמה, הדוגמית מעובדת, נחתכת על גבי קריוסטט ומונחת על שקפים, נצבעת בעזרת H&E ואז מפוענחת על ידי המנתח בעצמו. המנתח בוחן נוכחות תאים סרטניים בחלקים שנחתכו. אם נמצא סרטן, המיקום שלו מסומן על המפה (ציור של הרקמה או צילום של הרקמה) והכירורג מסיר את הרקמה הסרטנית שנמצאה מגופו של הפציינט. הליך זה חוזר על עצמו עד שלא נמצא יותר סרטן.
המיפוי המשולב בשיטה ייחודית של 'השטחת מחבת הפאי', הוא המהות של נמ"מ. אם נדמיין מחבת פאי מאלומיניום כשולי הניתוח המכוסים בדם, והקצה העליון של המחבת הוא המשטח המכוסה קליפה של העור – המטרה היא להשטיח את מחבת הפאי מאלומיניום לגיליון שטוח אחד, לסמן אותו, לצבוע אותו ולבחון אותו תחת המיקרוסקופ. דוגמה אחרת היא קליפת התפוז. נדמיין תפוז שחתוך לחצי כשכבת מוז. הקליפה היא השוליים של הניתוח. ניתן להסיר את הקליפה ולשטח אותה על משטח זכוכית כדי לבחון את שורשיו של סרטן פולשני. המיפוי הוא בפשטות האופן שבו צובעים ומתייגים את החלקים החתוכים לבחינה בעזרת המיקרוסקופ. החלקים החתוכים יכולים להיות מעובדים בחתיכה אחת (על ידי שימוש בחיתוך קל [relaxing incisions] בכמה נקודות, או בצורת 'פאק-מן' (Pac-Man) החצוי לשניים, חיתוך לחצאים, חיתוך לרבעים, או חיתוך לכמה חתיכות. עיבוד של חתיכה בודדת מקובל לגידולי סרטן קטנים, וחיתוך לכמה חתיכות מקל על העיבוד ומונע תופעות לוואי. חיתוך לחתיכה אחת מונע טעויות שנוצרות בשל רקמה רכה, שקשה לעבוד איתה; או בשל נפילה בטעות או תיוג לא נכון של דוגמית. חיתוך למספר חלקים מונע טעויות של דחיסה, היפרדות רקמות, ובעיות לוגיסטיות אחרות שנוגעות לטיפול בחלקים דקים גדולים של עור בהקפאה.
בנמ"מ, כל שולי הניתוח נבחנים (דמיינו בחינה של כל הקרום החיצוני של אותה כיכר לחם). במונחים סטטיסטיים, ככל שבוחנים יותר פרוסות לחם, כך שיעור ה'נגטיב השקרי' [תוצאה שלילית שאינה משקפת את המציאות] יהיה נמוך יותר. נגטיביים שקריים מופיעים כאשר הפתולוג מפענח את חתכי הסרטן כ'חופשיים משרידי קרצינומה', למרות שסרטן עלול להימצא בפצע ולהיות מוחמץ, בשל דגימה רנדומלית. במציאות, רוב מעבדות הפתולוגיה בוחנות רק בין 3 ל-8 חלקים של 'הכיכר' כשהם קובעים את השוליים. בעוד שפתולוג חרוץ יכול לחתוך ולעבד חיתוך סטנדרטי כך שתתקבל אותה בקרת שוליים כמו בניתוח מוז, הדבר נעשה רק לעיתים רחוקות מאחר שעיבוד הרקמה קשה לביצוע. החלופה לניתוח מוז היא כאשר פתולוג מבקש שהעיבוד ייעשה על ידי 'חיתוך לתוך הגוש'. שוב, שיטה זו מתקרבת לזו של ניתוח מוז, אך היא לא טובה כמוה. חיתוך לתוך הגוש יביא להשלכה/סילוק של פרוסות רבות, אך הוא אכן מקטין מאד את ההופעה/השכיחות של דיווחי 'נגטיב שקרי'. ד"ר. מוז שיכלל דרך פשוטה ויעילה ל'השטיח' ולבחון את כל שולי הניתוח.
תרשים שיטת הצביעה
לכל מנתח יש את השיטה שלו. שיטות מקובלות הן ציור של הרקמה, שימוש בציורים ומפות מוכנות מראש או צילום של הרקמה. [ראה תרשים.] ראשית, יש לקבוע את שיטת קידוד הצבעים. האוריינטציה של מפת מוז חייבת להיות מסוגלת להבחין בין אמצע, צד, עליון ותחתון.
אחר כך, יש לקבוע אם הכירורג נהג כמקובל והרכיב/קבע/שיבץ (mounting) רק 2 חלקים חתוכים בכל פעם; כפי שכמה חוקרים מעדיפים או האם הוא ביצוע חיתוך סדרתי לעומק הגוש כפי שכמה חוקרים אחרים מעדיפים . אם חיתוך סדרתי מבוצע, יש לבדוק את המרחק בין החתכים. חלק מהכירורגים משתמשים במרחק של 10 מיקרומטרים בין חתך לחתך, וחלקם משתמשים ב-20 מיקרומטרים בין שני החתכים הראשונים ו-10 מיקרומטרים בין החתכים הבאים.
בהמשך, יש לקבוע אם כל גבול האפידרמיס קיים. באופן אידיאלי, 100% מגבול האפידרמיס צריך להיות קיים. נהוג שלפחות 95% מהאפידרמיס קיים . אך, חלק מהכירורגים יחרגו מהכלל בגלל אפיתל חסר בפסגת/בראש הכריתה האליפטית מסביב לדוגמית. באופן אידיאלי, יש לבצע חתכים אובאליים. אך, למטרות מעשיות, בחלק מאזורים הנגועים, כירורג עשוי לחתוך את חתך מוז כדי להתקרב לפגם הסגירה הסופית. החלקים התחתונים הם לרוב 1 סמ' או יותר מהגידול, כך שניתן להתעלם משוליים נקיים בפסגה/בראש, דבר שלא נחשב אידיאלי, אך הוא מתאים בחלק מהמקרים.
בהמשך, יש לקבוע אם שולי הניתוח נקיים (clear). בחיתוך סדרתי, יש ליצור מחדש את הדוגמיות הכירורגיות בתלת מימד. החתך הראשון שנוגע בלהב מתחיל את השחזור התלת ממדי. על ידי שימוש בשחזור תחת ממדי של הדוגמית, ניתן לומר שכל שולי האפיתל (epithelial) קיימים כאשר מתקדמים מהעומק אל פני השטח. אם יש רק 2 חתכים, באופן אידיאלי, שני החתכים צריכים להיות נקיים. אם החתך העמוק יותר נקי, יש לוודא את המרחק בין החתכים. למבנים עמומים שדומים גם למבנה אדנקסלי (טפולות העור ) וגם לקרצינומה, שימוש בחיתוך סדרתי יאפשר לזהות את המבנה כממאיר או שפיר. בשיטת 2 הלוחיות, זה ניתן לביצוע, מאחר ששיחזור תלת ממדי אינו אפשרי רק עם 2 חתכים.
המראה של הקרצינומה בחיתוך מיקרוגרפי בניתוח מוז, יכול להיות מטעה. חתך משיק של תא קשקש יכול לחקות קרצינומת תאי קשקש (אך ללא האב-נורמליות). חתכים לעומק זקיקי השיער דומה לאיים מבודדים של סרטן תאי בסיס, לרוב אפילו ללא תופעות/תוצרי לוואי. אנליזה של חיתוך סדרתי היא הכי טובה לניתוח מוז. אך לרוב מוצאים מקרים שבהם רק שתי לוחיות זכוכית מונחות/מקובעות/מוצבות (mounted).
כדאי להשאיר את ההערכה המקצועית של חיתוך מוז למומחה. המומחה צריך להכיר את כל החיתוכים הנהוגים (רקמה שלמה, חתיכה אחת פאק-מן, פאק-מן כפול חתיכה אחת או מספר חיתוכים). לכל שיטה יש מגבלות, אך כל עוד לוחיות איכותיות נחתכות – התוצאה הסופית היא אותה תוצאה.
ניתוח מוז ומדלל דם
הנטייה בניתוחי עור במהלך 10 השנים האחרונות היא להמשיך ליטול תרופות מונעות קרישה בזמן ביצוע ניתוח העור. רוב הדימום העורי יכול להיות מבוקר בעזרת צריבה חשמלית, במיוחד מלקחיים/צבת דו-קוטבי. התועלת המושגת על ידי קלות עצירת הדימום נשקלת כנגד הסיכון של הפסקת התרופות מונעות קרישה; ולרוב עדיף להמשיך בנטילת התרופות המונעות את קרישת הדם כגון אספירין, קומדין או פלויקס.
צוות ניתוח מוז
הצוות מבוסס על מנתח מוז וטכנאי לרקמות הגוף (histotechnician). מנתח המוז מזהה את הסרטן ושוליו לפעמים בעזרת לרוב בעזרת דרמטוסקופיה. הוא מסיר את הסרטן תחת הרדמה מקומית ומכין אותו לעיבוד היסטולוגי. זה מלווה בחיתוך הדוגמית (אם יש צורך), צביעת הדוגמה ושליחתה למעבדה. הטכנאי לרקמות הגוף מכין את הרקמה לעיבוד מוז על ידי השטחת שולי הניתוח על משטח שטוח. אחר כך המשטח השטוח מושם על גבי קריוסטט כדי להיחתך ולהיות מוכן ללוחיות הזכוכית שיפוענחו על ידי הפתולוג. לאחר הכנת הרקמה לבדיקה על ידי הטכנאי, מנתח המוז בוחן את הלוחית ומחפש שרידי גידול, מסמן את המיקום של הגידול על גבי המפה והתהליך חוזר חלילה.
לאחר הסרת הגידול מתבצע התיקון הפלסטי ( שחזור ) על ידי מנתח המוז. רוב הכירורגים שמשתמשים בנמ"מ מבצעים את התיקון הניתוחי בעצמם, מלבד במקרים יוצאי דופן בהם יש צורך בשילוב של רופאים מתחומים שונים כגון מנתח עיניים, מנתח ראש צוואר או מנתח פלסטי.
מדוע שיעורי הריפוי משתנים?
אלה נושאים לדיון, אך טעויות שנעשות בטכניקה יכולות להביא לטעויות של נגטיב שקרי. יש כמה סיבות לכך ששיעור הריפוי אינו עומד על 100%. חלק מהנתונים של ד"ר מוז גילו שיעור ריפוי נמוך של כ 96%, אך אלה היו לרוב גידולים גדולים מאד, שטופלו קודם לכן באופנים שונים. חלק מהכותבים טוענים ששיעור הריפוי שלהם ל–5 שנים לגבי סרטן תאי בסיס, עולה על 99% בעוד שאחרים ציינו שיעור ריפוי שמרני יותר של 97%. שיעור הריפוי המצוטט לניתוח מוז בסרטן תאי בסיס שטופל בעבר הוא כ-94%. סיבות לטעויות במהלך הניתוח המביאות לשיעורי ריפוי פחותים:
1. שיטת חיתוך בהקפאה מודרנית. היסטולוגית חיתוך בהקפאה לא מספקת את תוספת שולי הביטחון באמצעות שימוש במשחת מוז ציטוטוקסית שהייתה בשימוש במקור על ידי ד"ר מוז. משחה זו הייתה עלולה להרוס כל שריד לתאי סרטן שהפתולוג לא הבחין בו.
2.שולי אפידרמיס חסרים. באופן אידיאלי, חיתוך מוז צריך לכלול 100% משולי האפידרמיס, אך נתון גבוה יותר מ 95% לרוב מקובל. לפעמים, גירוד נמרץ, גרידה ראשונית שלא פוקחה כראוי, רקמה במצב גרוע, טעות של הטכנאי וטעות של הכירורג, עלולים ליצור שולי אפידרמיס חסרים. חלק מהכירורגים רואים ב 70% שולי אפידרמיס כמקובלים, בעוד שאחרים טוענים לצורך ב 100%. במצב האידיאלי, 100% מהשוליים האפיתליים צריכים להיות קיימים כדי שניתן יהיה לסקור אותם בחיתוך סדרתי של דוגמית מוז.
3.קריאה לא נכונה של לוחית הפתולוגיה. קשה להבחין בין אי קטן של קרצינומת תאי בסיס לבין מבנה זקיק השערה. כירורגי מוז רבים מגבילים את עיבוד הרקמה שלהם כך שיכלול רק שני חיתוכי רקמה.. זה פוגע בצורה חמורה ביכולת שלהם להחליט האם מבנה הוא זקיק שערה או קרצינומה. שני חיתוכי רקמות לא יכולים להבחין בצורה מלאה בין שני המבנים הכמעט זהים הללו ויכולים להוביל לטעויות של 'שלילי שגוי' או 'חיובי שגוי', או על כך שהם קובעים שחיתוך הוא חיתוך נקי מגידול, או שהוא כולל גידול, בהתאמה. חיתוך סדרתי של הגידול מועדף על ידי כירורגים אחרים . לכירורגים שמבצעים חיתוך סדרתי לתוך גוש הרקמות יכולים לוודא את המרחק של הגידול משולי הניתוח ויכולים להתוודע לטבעו של הגידול. חיתוך סדרתי גם מקל לעבוד עם גידולים בתלת מימד בעלי שוליים קשים לדחיסה.
4.תוצר הדחיסה, תוצר ההקפאה, תוצר הצריבה, שכבות הרקמה, התוצר הדחוס מהמלקחיים/צבת, תוצר החיתוך המשוחרר, שיירי סחוס, דחיסת שומן, צביעה לא טובה, הפלת הגידול וכו' .כל אלה יכולים להתרחש כאשר הגידול 'מושטח'. הצבע יכול לנזול משולי הניתוח, ולהכתים את שולי הניתוח ולתת רושם מוטעה שכל שולי הניתוח נקיים, בזמן שהם לא. בעוד שכירורג שלא מכיר את השיטה של 'חתיכה אחת/שלמה', או 'פאק-מן' [46] לעיבוד, עלול לחשוב שחיתוך לכמה חתיכות עדיף על אחד. ככל שנחתכות יותר רקמות, כך עלולות להיות יותר תופעות לוואי בהכתמה ועיוות רקמות. קיים צורך שהכירורג יכיר בצורה מלאה את הטיפול ברקמות ואת העיבוד; ולא יסתמך על טכנולוג מיומן שיבצע את החיתוך.
5.קשה להבחין בגידול במצב של דלקת חמורה. זה עלול לקרות בקרצינומת תאי קשקש, במיוחד כאשר קיים סיבוך של דלקת מקומית או הפרעות לימפופרוליפרטיביות פנימיות (לוקמיה לימפוציטית כרונית). בגלל פרופיל דם פריפרלי אב-נורמאלי, תגובה למצבי עור דלקתיים אצל פציינטים בעלי לוקמיה מילומונוציטית, יכולה להיראות כמו תאים לא טיפוסיים באזורי הדלקת, ולבלבל את הכירורג העובד בשיטת מוז.
6.התפשטות של הגידול סביב-העצב (perineural) ושינויים שפירים שמדמים התפשטות של סב-עצבי. התפשטות של גידול לאורך עצב יכולה להיות קשה להבחנה, ולפעמים תאי פלזמה שפירים יכולים להקיף את העצב, ולדמות סרטן.
7.אזור אנטומי שקשה לחיתוך ולעיבוד. דוגמאות יכולות להיות האוזן, ומבנים אחרים תלת-ממדיים כגון העפעפיים. חיתוך בצורת צדפה קשה עוד יותר כאשר פני השטח של הניתוח אינם מישור שטוח, אלא מבנה נוקשה תלת-ממדי.
8.סרטן עור חוזר ונשנה עם כמה איים של הישנות/חזרה. זה יכול להתרחש בניתוח קודם, או לאחר הריסת רקמות בעזרת זרם חשמלי וגרידה. מאחר ששרידי סרטן העור הזה לרוב מוגבלים לרקמת הצלקת, וקיימים בכמה מיקומים בצלקת של ליקויים ניתוחיים קודמים – הם כבר אינם מדבקים מטבעם. חלק מהכירורגים טוענים שיש להסיר את הצלקת כולה בטיפול של סרטן עור 'חוזר ונשנה'. אחרים טוענים שיש להסיר רק את האיים [האזורים] של ההופעה המחודשת ולהשאיר את הצלקת מהניתוח הקודם. ההחלטה לרוב תלויה במיקום הגידול, ובמטרה של הפציינט והרופא.
9. הישנות לא מדווחת או לא מדווחת כראוי. פציינטים רבים פשוט לא חוזרים לכירורג המקורי כדי לדווח על הישנות. התייעצות עם כירורג לגבי חזרה על הניתוח לרוב לא כוללת הודעה לכירורג הראשון לגבי ההופעה מחדש. הזמן שלוקח לגידול חוזר להיות נראה לעין הפציינט, עשוי להיות 5 שנים או יותר. שיעור ה'ריפוי' המדווח צריך להיבחן תוך כדי הבנה ששיעור הריפוי במסגרת 5 שנים עלול שלא להיות נכון. קרצינומת תאי בסיס היא גידול שמתקדם לאט מאד, שיעור של אי חזרה במהלך 5 שנים, עלול שלא להיות מדויק. יש צורך במעקב ארוך יותר כדי לאתר גידול שגדל לאט בתוך צלקת מהניתוח.
ללא קשר לבעיות הקשורות לנמ"מ, שיעור הריפוי האמיתי המתקרב ל 100% יכול להיות מושג לגבי קרצינומת תאי בסיס (שלא טופלה בעבר) אם שמים לב למגבלה של הרופא, למגבלה של ההליך ולמגבלה של צוות המעבדה שלו. גישה שמרנית כמו חיתוך סדרתי, טכניקת צביעה טובה, ושולי מוז שמרניים יכולים להבטיח את שיעור החזרה הנמוך ביותר.
מהן ההתויות לטיפול בניתוח מיקרוגרפי בשיטת מוז?
נמ"מ מתבצע בעיקר בגידולים של הראש והצוואר, אזור אברי הרבייה ואצבעות. במקרים של גידולים חוזרים בגו יש התוויה לבצוע הניתוח. גידולים בהם מנתחים בשיטת מוז מחוץ לאזור ראש וצוואר: דרמטופיברוסרקומה, מחלת פג'ט, ליומיוסרקומה ועוד גידולים נדירים אחרים.
כיום, הקולג' האמריקני לניתוח מוז הגביל את ההכשרה לרופאים אשר חברים באיגוד רופאי העור. לעומת זאת "החברה האמריקנית לניתוח מוז ממשיכה לעודד את ההכשרה של רופאים מכל תחומי ההתמחות ללימוד ויישום של השיטה שהומצאה על ידי ד"ר פרדריק מוז. הטיעון כנגד הכשרה של רופאים מתחומי התמחות אחרים מלבד רפואת עור, היא שאין להם הכשרה ראויה בפתולוגיות עור. הטיעון בעד הכשרה של רופאים אחרים מלבד רופאי עור הוא שרוב הכירורגים שמשתמשים בנמ"מ לא עושים את הדיאגנוזה הראשונית של סרטן עור – כך ניתן יהיה להימנע מאבחנה שגוייה. הפתולוגיה של חיתוכי מוז מוגבלת לסוגי סרטן שניתנים לזיהוי בקלות; והפתולוגיה של עור נורמלי פשוטה מספיק כדי שניתן יהיה ללמוד אותה בתקופת הכשרה קצרה; אפילו אם אתה לא רופא עור או פתולוג.
קישורים חיצוניים
הבהרה: המידע במכלול נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה יעוץ רפואי.
