אנגיואדמה תורשתית
שגיאת לואה ביחידה יחידה:תבנית_מידע בשורה 261: תבנית מחלה ריקה.
אנגיואדמה תורשתית או בצקת אלרגית תורשתית (HAE), היא מחלה גנטית תורשתית הנגרמת על ידי תפקוד לקוי או חוסר תפקוד של חלבון הקרוי מעכב אסטראז C1 או C1-inh. המחלה מתבטאת בהתקפים פתאומיים של בצקת (נפיחות) כתוצאה מעלייה בריכוז של חומר הקרוי ברדיקינין (Bradykinin) בדם, הגורם להגדלת חדירות של דופן כלי הדם ולהצטברות נוזלים ברקמות הרכות בגוף. המחלה נדירה ומספר החולים יחסית קטן. מכיוון שההתקפים עלולים להסתיים אפילו במוות, החולים במחלה עלולים לסבול מדאגה וחרדה יומיומית המשבשת עד מאד את איכות חייהם. שכיחות המחלה עומדת על 1:10,000-50,000 איש. המחלה מופיעה אצל ילדים ומבוגרים בכל הגילים, ובאופן שווה בנשים וגברים, ללא קשר למוצא אתני.
תסמינים
אנגיואדמה תורשתית מתבטאת בהתקפי בצקת חוזרים, בלתי צפויים המתפתחים בהדרגה תוך מספר שעות באיברים שונים בגוף. הבצקת עשויה להופיע בפנים, בפה ובלוע, בכפות הידיים והרגליים, בזרועות ובאיברי הרבייה. בהיעדר טיפול הבצקת עלולה להמשך 5-2 ימים ולגרום לעיוותים ולהפרעות קשות בתפקוד. בצקת באזור הלשון, הלוע והענבל עלולה לגרום למוות מחֶנֶק ומחייבת טיפול מידי. מעל ל-90% מהחולים סובלים מהתקפים של כאבי בטן קשים, אשר לעיתים מלווים בבחילות, הקאות ושלשולים. חלק ניכר מהחולים מדווחים על הופעה של סימנים מבשרים ("פרודרומה") הכוללים עקצוץ, תחושת לחץ באזור התהוות הבצקת, בחילות, חוסר תיאבון, עייפות ,אי שקט ותפרחת ייחודית גורמים מעוררים התקף של אנגיואדמה תורשתית קשורים בעיקר לחבלות, דלקות, מתח נפשי, טיפולי שיניים, זיהומים, מחלות חום, ניתוחים, הרדמה, שינויים הורמונליים, נטילת גלולות למניעת הריון (בעיקר המכילות אסטרוגן), תרופות ליתר לחץ דם (מעכבי ACE) ולשיכוך כאבים (בפרט NSAIDS).
אבחנה וסיווג
נדירותה של המחלה, מהלכה ותדירותה, המשתנים מחולה לחולה, מקשים על האבחון ואף מובילים לאבחון שגוי כבצקת ממקור אלרגי או מקור רפואי אחר. להבדיל מהתקפי אנגיואדמה כביטוי לתגובה אלרגית, אנגיואדמה תורשתית אינה מגיבה לטיפול בסטרואידים, אנטיהיסטמינים ואדרנלין.
האבחנה מושהית במקרים רבים עד גיל 20-25 עקב חוסר מודעות של הציבור והרופאים ומעריכים שהאיחור הממוצע באבחנה מגיע ל-21 שנה בממוצע.
סיפור משפחתי של בצקות והתקפים נשנים של כאבי בטן יכול לתמוך באבחנה של אנגיואדמה תורשתית, אך בדיקות המעבדה הן הבסיס לאבחנה מדויקת של המחלה. אצל מרבית החולים רמת C4 בנסיוב ירודה מאוד בעת התקף ובין ההתקפים (30% מתחת לרמה התקינה). כמו כן נמדדת רמה נמוכה של C1esterase Inhibitor Antigenic C1INH)) או תפקוד ירוד שלו בבדיקת functional C1INH
הפרופיל הביוכימי בחולי אנגיואדמה תורשתית מאפשר סיווג המחלה למספר סוגים:
- HAE Type 1 (כ-85% מהחולים) - נובע מחסר כמותי של האנזיםC1INH .
- HAE Type 2 (כ-15% מהחולים) – רמת אנזים C1-INH תקינה, אך המעכב פגום ותפקודו לקוי (Dysfunctional). בבדיקות המעבדה יימדד C4 נמוך, רמה תקינה של Antigenic C1INH ורמה נמוכה של C1-INH Functional.
- HAE Type 3 תוארה לאחרונה בעיקר אצל נשים בעקבות טיפול הורמונלי. הוא מאופיין ברמות תקינות של האנזים. בסוג זה של אנגיואדמה תורשתית נמצא קשר ישיר בין הופעת ההתקפים לבין מצבים בהם רמת ההורמון הנשי אסטרוגן גבוהה, למשל עקב שימוש בגלולה למניעת הריון או הריון.
טיפול
הטיפול במחלה כולל טיפול מניעתי וטיפול בתסמיני המחלה בזמן התקף חריף של אנגיואדמה תורשתית (טיפול סימפטומטי). כיום ישנם מספר טיפולים תרופתיים חדשים המקובלים בעולם לטיפול בזמן ההתקף.
- Firazyr (פירזיר)– תרופה הפועלת באמצעות החומר הפעיל איקטיבנט ( Icatibant ), מהווה אנטגוניסט (מעכב) סלקטיבי של הקולטנים לברדיקינין בדופן כלי הדם. ניתן בהזרקה תת-עורית (בדרך כלל לדופן הבטן) ומוגש כמזרק מוכן לשימוש. במחקרים מבוקרים הוכח כי Firazyr מקצר באופן משמעותי את הזמן לנסיגה של התסמינים ואת משך ההתקף.Firazyr נכלל בסל התרופות בישראל לטיפול בהתקפי אנגיואדמה תורשתית אצל חולים מבוגרים (מעל גיל 18) ומאושר להזרקה עצמית על ידי המטופל.
- תרכיזי C1INH (שמות מסחריים: Berinert וRhucin) מאפשרים מתן תרכיז של האנזים החסר C1 inhibitor. ברינרט מופק מפלזמה אנושית ומיועד לטיפול בהתקף חריף וכטיפול מונע. הוא נכלל בסל התרופות בישראל כטיפול בהתקפי המחלה אצל בגירים. רוצין הוא תרכיז רקומביננטי המיוצר בהנדסה גנטית ומופק מחלב של ארנבות.
- Ecallantide הוא תכשיר המבוסס על מנגנון שחוסם את האנזים קאליקריין רשום בישראל כטיפול בהתקפי המחלה, אך אינו נכלל בסל התרופות ולא נעשה בו שימוש.
- עירוי פלזמה נמצא בשימוש בהתקף אנגיואדמה קשה, כגון כאבי בטן או בצקת של הלוע, כאשר אין בנמצא פירזיר או תרכיז של C1-INH. יעילותו של הטיפול לעצירת התקף בעת התרחשותו אינה גבוהה. קיימת סכנה להחמרת ההתקף עקב נוכחותם של קינינים בפלסמה העלולים לספק "דלק" לבצקת ותגובות אלרגיות.
- טיפול תומך הטיפול התומך יינתן לכל חולה בעת התקף. הוא כולל משככי כאבים, נוגדי בחילה והקאה ותרופות הרגעה. אירועים בטניים מלווים לא פעם בירידה בלחץ הדם ומחייבים מתן עירוי כדי לפצות על אובדן נוזלים. במקרים של בצקת של הלוע והענבל וסכנה לדרכי הנשימה יש לאשפז את החולה להשגחה ולשקול אפשרות של פיום זמני של הקנה (טרכיאוטומיה) עד לנסיגת הבצקת.
- טיפול מונע מתן אנדרוגן סינתטי (דנאזול). זהו טיפול הורמונלי המתאפיין בתופעות לוואי, שעלול לגרום לגידולים שפירים או אף ממאירים של הכבד ולכן דורש מעקב אחר תפקודי הכבד.
- תכשירים מניעתיים נוספים: הקסקפרון ( חומצה טרנקסמית, קיימת בארץ) וחומצה אפסילון אמינו קפרואית. פעילותם חלשה יחסית ולכן אינם מצויים בשימוש נרחב.
- Cinryze - תרכיז C1INH ממקור אנושי, אושר בארצות הברית כטיפול מונע אך אינו רשום ואינו בשימוש בארץ.
קישורים חיצוניים
- הערך "אנגיואדמה תורשתית - Hereditary angioedema", באתר ויקירפואה
- אדמה, עמותה לחולי אנגיואדמה
- המחלה הנדירה שגורמת לבשמת להתנפח בכל גופה, באתר ynet
- ד"ר אבנר רשף, טיפול עצמי: המהפכה השקטה במחלת האנגיואדמה, באתר ynet, 28 באוגוסט 2014
- פרופ' אהרון קסל, אנגיואדמה תורשתית: למה נשים סובלות יותר?, באתר ynet, 11 בפברואר 2015
הבהרה: המידע במכלול נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה יעוץ רפואי.
