פלצבו
פרק זה טעון 
פלצבו, (ידוע גם פלסבו) מקור המילה בלטינית ופירושו "אני ארַצה" (המונח העברי הוא תְּרוּפַת דֶּמֶה - לפי קביעת האקדמיה ללשון העברית משנת תשנ"ה, או אֵינְבּוֹ) והוא טיפול דמה שדרכו נותנים לחולה חומר ללא פעילות ספציפית לטיפול.
המטרה הראשית לפלצבו היא להשפיע מבחינה נפשית על החולה ולגרום לו להאמין שהוא כן קבל תרופה, בהנחה להשפעת המרפאה הנקראת אפקט פלצבו. אפשר לבצע שימוש בפלצבו בהרבה צורות כמו הטלת כדורים, זריקה, ניתוח, אמצעי הדמיה ועוד. התופעה מתרחשת גם בטיפולים אמיתיים - מצבו של החולה משתפר בחלקו ללא קשר לתרופה שקיבל.
לחולה יש ראיה שלתרופה שקיבל יש השפעה חיובית, ונמצא כי השפעת הפלצבו נגזרת מהראיה התרבותית לטיפול במחלה ומה שמוכיח את זה שהשפעתה משתנה מאזור לאזור, למשל השפעת פלצבו בניסוי בחולים בגרמניה הייתה גבוהה מהשפעת פלצבו בחולים בברזיל. דרך הפעלת החלקים הקדמיים של המוח ישוחרר דופמין, נמצא כי פעולות סומטיות נתונות להשפעת פלצבו דרך השפעה עקיפה של הפלצבו על המוח. נמצא גם שיש השפעה לגודל וכמות ומחיר הפלצבו על החולה למשל נמצא כי גלולות בצבעים חמים גורמות להמרצה וגלולות בעלות צבעים קרים גורמות לדיכוי[1].
'נוֹצֶבּוֹ הוא מקרה שבו החולה חושב שהטיפול אמור להזיק לו ואכן מצבו מידרדר לאחר הטיפול (גם אם זה היה טיפול דמה).
אטימולוגיה
„פלצבו״ היא מילה לטינית בפירושה הוא הפועל לרַצות (placeo) בעתיד בגוף יחיד (אני ארצה)[2]. מקור המונח "פלצבו" בפסוק מספר תהילים בתרגום הלטיני של התנ"ך (הוולגטה): ”אֶתְהַלֵּךְ לִפְנֵי ה' בְּאַרְצוֹת הַחַיִּים” (קט"ז, ט). התרגום הלטיני, "Placebo Domino in regione vivorum", הוא תרגום ישיר של תרגום השבעים, ופירושו "אֲרַצֶּה את אלוקים בארצות החיים". הפסוק שימש כפתיח לתפילה שהייתה מקובלת אצל כמרים נוצריים במאה ה-12. מאוחר יותר, המילה פלצבו עברה לשמש כתיאור של מתן מחמאה לשם ריצוי. כך רופאים החלו לקרוא לטיפול שניתן רק כדי לרצות את החולה בתור פלצבו[3].
היסטוריה
גון היגאטי הוא מי שמצא את היעילות האמיתית של הפלצבו, אחרי שניסה וביצע בדיקה לטיפול שהיה בשימוש רחב והיה נודע כיעיל שנקרא: "perkin tactors". הוא הסיק שהשפעת טיפול "dummy" לא אמיתי זהה להשפעת הטיפול ה"פעיל". אמיל קווו, רוקח צרפתי בשנים 1882–1910, תמך ברעיון של הפלצבו והתמיד בכתיבת מאמרים חיוביים לגבי פעילות התרופה. בתחילת שנות ה-1960 תרופות המשפיעות באמצעות אפקט פלצבו נהיו נפוצות ובשימוש רחב יותר ויותר ומקובלות כתרופה חדשה, מועילה ובעלת השפעה חיובית.
מכניזם
פלצבו הוא חומר בלתי מזיק שאין לו השפעה פיזיולוגית ספציפית[4]. עם זאת, לא ניתן לומר שלפלצבו אין כל השפעה. זאת משום שכאשר האדם הנוטל אותו סבור שיש לו השפעה מסוימת הוא יכול לגרום לה להתרחש[4].
אופיאטים פנימיים
אופיאטים פנימיים הם פפטידים המופקים על ידי המוח, המתפקדים כמשככי כאבים טבעיים ומשרים תחושה נעימה. אופיום ונגזרותיו פועלים על אותם הרצפטורים במוח המשמשים את האופיאטים הפנימיים. במהלך ניסוי ניתן לחולים פלצבו, ולאחר שאלה דיווחו על ירידה בכאב הוזרק להם ללא ידיעתם הסם נלקסון, החוסם את השפעת האופיאטים הפנימיים. החולים דיווחו על חזרת הכאב[5]. ממצא זה מצביע על כך שהאופיאטים הפנימיים ממלאים תפקיד באפקט פלצבו[1]. במחקרים מאוחרים יותר הראה פרופ' בנדטי כי מתן פלצבו לאחר התניה יכול להשפיע גם על פרמטרים פיזיולוגיים אובייקטיביים (כמו נשימה), אף בלי שהמטופלים מודעים להשפעה זו[6]. בעבודות חדשות הודגם, כי אפקט האֵינבְּוֹ אינו פועל בהכרח במסלולים אופיואידיים, אלא שהוא תלוי בסוג ההתניה. כאשר ההתניה הייתה עם חומרים אופיואידיים אזי גם אפקט הפלצבו פעל דרך מסלולים אופיואידיים ונחסם על ידי נלוקסון. אך כאשר ההתניה נעשתה בחומרים לא אופיואידיים, הפלצבו פעל במסלולים אחרים, כגון המסלול האנדוקנבינואידי, ולכן האפקט נחסם על ידי Rimonabant (חסם לקולטנים קנבינואידים), אך לא על ידי נלוקסון[7]. ההשלכות הפילוסופיות וטיפוליות של תהליך זה הן משמעותיות ומכוננות במגוון תחומים של רפואה אלטרנטיבית, ששמה לעיתים דגש על יכולת התכנות העצמי של המוח.
שימוש קליני ומחקרי באפקט
אף שמחלות בעלות רכיב פסיכוסומטי (כגון מיגרנות) מושפעות יותר מאפקט פלצבו, נמצא שכמעט כל תגובה פיזיולוגית של הגוף מושפעת מאפקט זה: זרימת דם, כאב, חומציות מיצי הקיבה, דימום, חום גבוה, התפשטות תאים סרטניים ועוד.
תגובת הפלצבו מצביעה על כך שהאמונות של האדם בנוגע ליכולות הריפוי של הטיפול יכולות לעורר מערכות פיזיולוגיות שמובילות להבראה. במקביל, לפלצבו יש גם השפעה פסיכולוגית: ציפייה, הפחתת חרדה, תקווה. מסיבה זו רופאים רבים נותנים פלצבו לחולים חרדתיים מתוך שאיפה להרגיע אותם[4].
כאשר החומר הבלתי פעיל גורם לתופעות לוואי קוראים לכך אפקט נוצבו.
מחקר
נמצא כי תגובה של אדם לתרופה אמיתית כוללת שני רכיבים: אפקט פלצבו והשפעת הרכיב הפעיל. מחקרים השואפים לגלות את ההשפעה של תרופה מסוימת חייבים להשתמש בקבוצת ביקורת שבה הנבדקים מקבלים פלצבו. זאת משום שרק כך הם יוכלו לוודא שההשפעה הנראית של התרופה היא תוצאה של החומר הפעיל שלה ולא של אפקט פלצבו[4].
במחקר קליני אפקט פלצבו מתאר מצב בו מטרת התרופה מושגת גם כשניתן במקומה חומר בלתי פעיל. ברוב המחקרים, לפחות שליש מהחולים שקיבלו תרופות דמה מדווחים על הקלה או העלמות של הסימפטומים מהם סבלו. יש גם מחקרים שבהם מתן תרופות דמה הוביל לשיפור באחוזים ניכרים. בחלק מהמחקרים לא מדובר רק בדיווח של החולים, אלא גם מדדים פיזיולוגיים העידו שחל שיפור במצבו של החולה.
הצורך בקבוצת ניסוי של פלצבו קיים גם עבור ניסויים בבעלי חיים. אף על פי שסביר מאד להניח שהחיות אינן מושפעות מ"אמונות" כלשהן בנוגע לתרופה, הן יכולות להיות מושפעות מהאופן שבו ניתנת התרופה[4] וכן מהתניה פבלובית. אופן החדרת התרופה הנפוץ ביותר עבור חיות מעבדה הוא הזרקה ורידית (IV). תהליך זה יכול להיות בלתי נעים לחיה, בעיקר כאשר החוקר מגביל את תנועתה כדי לשמור על עצמו מפני פגיעה. לכן גם כאשר נעשה שימוש בחומר בלתי פעיל, עצם תהליך קבלת התרופה באמצעות הזרקה יכול לעורר את מערכת העצבים האוטונומית של החיה, לגרום לשחרור של הורמוני לחץ ולהשפעות פיזיולוגיות אחרות[4].
בדיקת יעילות הטיפול
כיום, על מנת להוכיח את יעילותה של תרופה, יש לערוך, תוך שימוש בשיטת סמיות כפולה, ניסוי שבו חלק מהמשתתפים מקבלים מנת דמה ("קבוצת ביקורת"), ושמצבם ישתפר פחות ממצבם של אלה שקיבלו תרופה אמיתית. בניסוי כזה גם קבוצת החוקרים אינה יודעת אילו המשתתפים קיבלו את התרופה ומי את תרופת הדמה. מצב זה מונע השפעות סובייקטיביות, מודעות או לא מודעות, של החוקרים על המשתתפים.
לדוגמה, מחלקים אנשים עם הפרעות שינה לשתי קבוצות. קבוצה אחת מקבלת גלולת שינה, והשנייה מקבלת גלולת דמה (פעמים רבות זוהי גלולת סוכר). בדרך כלל אנשים משתי הקבוצות מדווחים על שינה טובה יותר.
אפקט פלצבו בניתוחים
בשנות ה-50 הוכנס ניתוח חדש לטיפול במחלת לב כלילית ולסובלים מכאבים בחזה בעקבות מחלה זו. בניתוח החדש נקשר עורק בבית החזה. בערך 40% מהחולים שעברו את הניתוח דיווחו על היעלמות הכאב בחזה, וכן השתפרו המדדים הפיזיולוגיים שלהם.
קבוצת רופאים ספקנים חשבו שהניתוח לא עוזר וביצעו את הניסוי הבא: הם חילקו חולים שהיו מיועדים לעבור את הניתוח לשתי קבוצות באופן אקראי. חברי קבוצה אחת עברו את הניתוח. חברי הקבוצה השנייה הוכנסו לחדר ניתוח והורדמו, ביצעו להם חתך בחזה ותפרו, מבלי לנתח את העורק. שתי הקבוצות הציגו שיפור זהה במצבן לאחר הניתוח. השימוש בניתוח הופסק, לאחר שבארצות הברית בוצעו בין 10,000 ל-15,000 ניתוחים מסוג זה[8]
הראיה האתית
קיימות מחלוקות רבות סביב השימוש בפלצבו, שמצד אחד שימוש כהטעיה עלול לסכן את היחס בין הרופא לחולה המבוסס על אמינות וצדק, בנוסף שהוא פוגע באוטונומיה של החולה, מאידך נטען שהימנעות משימוש בפלצבו משבש העזרה לחולה ברגע שהוא נושא פוטנציאל גדול לרפא החולה, בנוסף שקידום הרפואה מחייב לעיתים קרובות ניסויים בבני אדם, שניסויים אלו יכולים לרפא חולים אשר יזדקקו בעתיד לתרופה שעדיין בפיתוח. דרך ביניים גורסת שניתן להשתמש בפלצבו רק במקרים שאין אמצע רפואי אחר שיעלותיו כבר הוכחה, השימוש בפלצבו בניסוי קליני מותר בנסיבות מסוימות:
- כאשר יש סיבות מדעיות שמחייבות שימוש בפלצבו כדי למדוד יעילות אמצעי רפואי.
- שימוש בפלצבו לא גורם נזק לחולה.
- שימוש בזהירות יתר, במיוחד כאשר הוא ניתן ללא הסכמה מדעת של החולים, דבר שקורה לעיתים קרובות בקרב חולים פסיכיאטריים.
על פי עקרונות הצהרת הלסינקי יש לתת למטופל את הטיפול הטוב ביותר האפשרי. מצד שני, על מנת לאמת את תוצאות הטיפול או על מנת לבצע ניסוי קליני, נדרש לעיתים לתת לקבוצת ביקורת טיפול פלצבו. לשם פתרון דילמת האתיקה הרפואית, נקבעו על ידי ההסתדרות הרפואית העולמית, ובישראל על ידי ההסתדרות הרפואית, כללים מחייבים ומגבילים לשימוש בפלצבו לצורך ניסוי קליני.
נצבו
פירוש המילה נצבו "אני אפגע" וזה מעיד על השפעה הפוכה של הטיפול כך שמצב החולה שלא מאמין ביעילות הטיפול עלול להיפגע. ההשפעה השלילית לא נגרמת על ידי החומר שניתן לחולה אלא בעקבות גורמים אחרים כמו אי-אמון של החולה ביכולתו להירפא או שהסימפטומים מידרדרים בצורה אקראית[9]. כשם שאפקט הפלצבו מתווך על ידי אופיאטים, כך גם אפקט הנצבו מתווך עלי ידי חסימת קולטנים אופיאטים[10]
ראו גם
קישורים חיצוניים
- ד"ר ארז גרטי, הכל בראש – אפקט הפלצבו, מכון דוידסון לחינוך מדעי, 28 במאי 2012
- אריאלה איילון, ההשפעות המדהימות של הפלסבו (תרופת דמה), באתר ynet
- מיכאל טל, אפקט הפלצבו: הכאב מתחיל בראש, אבל התרופה עוזרת, באתר הארץ, 3 במאי 2009
- לי אברמוביץ', "צמיד האיזון: אמת או בלוף?" - על אפקט הפלצבו. כתבה מצולמת. חדשות ערוץ 2, מאקו, 19 במרץ 2011
- אסנת עופר, הפלסבו לא משקר, באתר הארץ, 11 בדצמבר 2011
- איתי גל, הכל בראש: איך תרופות פלצבו מצליחות לרפא?, באתר ynet, 6 בספטמבר 2015
עידו אפרתי, תורת הפלסיבו: הכל באמת בראש, להלן ההוכחות, באתר הארץ, 15 ביולי 2016- יעל (פרוינד) אברהם, זריקת עידוד: המחקר שפיצח את פעולת תרופות הפלצבו, באתר nrg, 13 באוקטובר 2016
- פלסבו - סדרת מאמרים מתוך הבלוג חשיבה חדה
- בן גולדייקר: להילחם במדע גרוע – הרצאה באנגלית על שימוש נכון בפלצבו מאתר TED עם כתוביות בעברית
- אפקט הפלצבו: הונאה או תרופת פלא? פרק א פרק ב, רן לוי בתוכנית עושים היסטוריה
- נדב בנדל, הכול בראש? בעד ונגד הטיפול בפלצבו
- מירי פרקס, נפש בריאה בגוף בריא?, מאקו, 28 במאי 2015
- ניק בארומן, מיתוס הפלצבו, אלכסון, 28 בדצמבר 2016
- על אפקט הפלצבו, רגשות חיוביים, פסיכולוגיה ואימון
- האדם כמכלול - גוף ונפש, עמלנט
הערות שוליים
- ^ E. Kokkotou, L. A. Conboy, D.c. Ziogas, M. T. Quilty, Serum correlates of the placebo effect in irritable bowel syndrome, Neurogastroenterology & Motility 22, 2010-03-01, עמ' 285-e81 doi: 10.1111/j.1365-2982.2009.01440.x
- ^ הפועל הלטיני placeo בוויקימילון (אנגלית)
- ^ הערך placebo במילון האטימולוגיה המקוון
- ^ 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Neil R. Carlson, (2013). Physiology of Behavior. Boston: Pearson.
- ^ Levine JD, Gordon NC, Fields HL; Gordon; Fields (1978). "The mechanism of placebo analgesia". Lancet. 2 (8091): 654–7. doi:10.1016/s0140-6736(78)92762-9. PMID 80579.
{{cite journal}}: תחזוקה - ציטוט: multiple names: authors list (link) - ^ Benedetti F, Amanzio M, Baldi S, Casadio C, Cavallo A, Mancuso M, Ruffini E, Oliaro A, Maggi G; Amanzio; Baldi; Casadio; Cavallo; Mancuso; Ruffini; Oliaro; Maggi (1998). "The specific effects of prior opioid exposure on placebo analgesia and placebo respiratory depression". Pain. 75 (2–3): 313–9. doi:10.1016/S0304-3959(98)00010-4. PMID 9583767.
{{cite journal}}: תחזוקה - ציטוט: multiple names: authors list (link) - ^ Lubotzky A, Aran A (2017). "THE PLACEBO EFFECT - NEUROBIOLOGICAL ASPECTS". Harefuah. 156 (3): 181–4. PMID 28551941.
{{cite journal}}: תבנית ציטוט כוללת פרמטר ריק לא ידוע:|1=(עזרה) ובעברית: ד"ר עשהאל לובוצקי וד"ר עדי ארן, אפקט האינבו - היבטים נירוביולוגיים - ^ Henry K. Beecher, M.D, The Powerful Placebo, JAMA. 1955;159(17):1602-1606. doi:10.1001/jama.1955.02960340022006
- ^ Nocebo, priory.com
- ^ Scott DJ, Stohler CS, Egnatuk CM, Wang H, Koeppe RA, Zubieta JK; Stohler; Egnatuk; Wang; Koeppe; Zubieta (2008). "Placebo and nocebo effects are defined by opposite opioid and dopaminergic responses". Arch Gen Psychiatry. 65 (2): 220–31. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2007.34. PMID 18250260.
{{cite journal}}: תחזוקה - ציטוט: multiple names: authors list (link)
